1、哮喘急性发作哮喘急性发作 哮喘作为一种常见的慢性疾病哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球影响全球1亿亿5千万人的健康千万人的健康22%哮喘成人误工哮喘成人误工 49%哮喘儿童误学哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊哮喘病人急诊 15%哮喘病人住院哮喘病人住院美国美国 哮喘病人哮喘病人1千千5百万百万急诊急诊180万万住院住院46万万死亡死亡5000提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期哮喘分期常用药物常用药物急性发作的治疗急性发作的治疗提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期哮喘分期常用药物常用药物急性发作的治疗急性发作的治疗哮喘哮喘 定义
2、定义n由由多种细胞多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和和细胞组分细胞组分(cellular elements)参与的气道参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症性疾患n慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧在夜间和（或）清晨发作、加剧n通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。患者可自行缓解或经
3、治疗缓解。 哮喘病人哮喘病人正常人正常人哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状症状 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎
4、症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期哮喘分期常用药物常用药物重症哮喘的抢救流程重症哮喘的抢救流程诊诊 断断 标标 准准1.反复发作喘息、气急、胸闷或反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空咳嗽，多与接触变应原、冷空气、气、 物理、化学性刺激、病物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有毒性上呼吸道感染、运动等有关。关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行上述症状
5、可经治疗缓解或自行缓解。缓解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项或体征）应至少具备以下一项l支气管激发试验或运动试验阳支气管激发试验或运动试验阳性；性；l支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性一秒钟用一秒钟用力呼气容积（力呼气容积（FEV1）增加）增加12 % 以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml ；l最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20 %。符合符合1-4条或条或4+5条者，
6、可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期哮喘分期常用药物常用药物重症哮喘的抢救流程重症哮喘的抢救流程鉴别诊断鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞上气道阻塞 气胸气胸其他其他左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两
7、肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可难以鉴别，可雾化吸入雾化吸入2肾上腺素受体激肾上腺素受体激动剂动剂或或静脉注射氨茶碱静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一缓解症状后，进一步检查，步检查，忌用肾上腺素或吗啡忌用肾上腺素或吗啡，以免造成，以免造成危险。危险。 支气管哮喘支气管哮喘 急性左心衰竭急性左心衰竭病史病史 喘息反复发作史、家族史、喘息反复
8、发作史、家族史、 冠心病、高血压、糖尿病、冠心病、高血压、糖尿病、 过敏其他及过敏性疾病史过敏其他及过敏性疾病史 风心病及多次心衰史风心病及多次心衰史起病年龄起病年龄 多起病于婴幼儿期多起病于婴幼儿期 中老年中老年发病季节发病季节 多有一定季节性多有一定季节性 季节性不明显季节性不明显发病诱因发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感接触过敏原、上呼吸道感 感染、劳累、过量或过快感染、劳累、过量或过快 染或剧烈运动染或剧烈运动 输液输液症状症状 喘息、呼吸困难喘息、呼吸困难 心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰体征体征 双肺弥漫性哮鸣音，呼气双肺弥漫性哮鸣音，呼气 双肺底湿罗音、左心扩大
9、、心双肺底湿罗音、左心扩大、心 相延长相延长 脏杂音、奔马律脏杂音、奔马律心电图心电图 可有一过性肺型可有一过性肺型P波波 房室扩大、心律失常房室扩大、心律失常超声心动图超声心动图 正常正常 房室扩大等解剖学异常房室扩大等解剖学异常缓解方法缓解方法 脱离过敏原、使用平喘药脱离过敏原、使用平喘药 利尿剂、洋地黄、扩血管药等利尿剂、洋地黄、扩血管药等慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰
10、音。但气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将临床上严格将COPD和哮喘区分有时十和哮喘区分有时十分困难，分困难， COPD也可与哮喘合并同时也可与哮喘合并同时存在存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。素作治疗性试验可能有所帮助。 喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间症状经常出现夜间症状部分病人部分病人吸入吸入 2-激动剂或服用激素激动剂或服用激素后具有可逆性后具有可逆性阳性阳性支气管收缩支气管收缩上气道阻塞上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性
11、多软骨炎等气道疾病管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸气性呼吸困难吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部查，胸部X线摄片、线摄片、CT或或MRI检查或检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。支气管镜检查等，常可明确诊断。气胸气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明现的气胸，气胸体征常不明显，
12、而表现为突发性呼吸困显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮难。部分患者出现呼气性哮鸣鸣(尤其是气胸对侧尤其是气胸对侧)，临床，临床上容易与哮喘混淆，要提高上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断线检查以明确诊断 其他其他急性肺栓塞急性肺栓塞变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润肺炎肺炎代谢性酸中毒代谢性酸中毒 哮喘症状哮喘症状-非特异性非特异性n喘息喘息n 气急气急n 呼吸困难呼吸困难 n 胸闷胸闷提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级哮喘分期与急性期分级常用药物常用药物急性发作的治疗急性发作的治疗分
13、分 期期n临床缓解期临床缓解期n慢性持续期慢性持续期n急性发作期急性发作期分分 期期临床缓解期临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征指经过治疗或未经治疗症状、体征消失消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。个月以上。慢性持续期慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）分分 期期急性发作期急性发作期 指喘息、气促、咳嗽、胸指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降加重
14、，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。及时有效的紧急治疗。分分 期期q急性发作期急性发作期1. 1.指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生2. 2.常有呼吸困难，以呼气流量降低为其常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征特征3. 3.常因接触变
15、应原或治疗不当所致常因接触变应原或治疗不当所致q哮喘急性发作程度轻重不一哮喘急性发作程度轻重不一：1. 1.病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出现2. 2.偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 。哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦
16、虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动及三辅助呼吸肌活动及三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计
17、值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或或作用时间作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590pH降低降低临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，
18、呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195PH临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常30次次/
19、min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气（吸空气,%）90PH降低降低哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点
20、1. 1. 严重呼吸困难严重呼吸困难2. 2. 肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）3. 3. 神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）4. 4. 奇脉奇脉5. 5. 严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100PEF100升升/ /分钟或分钟或60%60%正常预计值，或无法正常预计值，或无法测定）测定）6. 6. 发绀，低氧血症，甚至发绀，低氧血症，甚至COCO2 2潴留潴留7. 7. 经过积极治疗无好转经过积极治疗无好转 高高
21、危危 状状 态态有几乎致命的哮喘发作史有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂过度依靠速效吸入型激动剂有心理有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史有不顺从哮喘治疗计划的历史哮喘急性发作危及生命的症状q经测定经测定PEF 35% q呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小动度减小q心搏徐缓或低血压心搏徐缓或低血压q衰竭，焦虑或昏迷衰竭，焦虑或昏
22、迷qSaO2 92% , PaO2 8kPa ( 120次分者不宜使用；次分者不宜使用；静脉注射静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；应及时补充钾盐；重症作心电监护。重症作心电监护。茶茶 碱碱l 常用药物：常用药物： 氨茶碱氨茶碱 二羟丙茶碱二羟丙茶碱 多索茶碱多索茶碱 l 重症重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将负荷量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至的氨茶碱稀释至2040ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在液体在30分钟左右滴完。以后按每分钟左右滴完。以后按每
23、小时小时0.50.8mg/kg的速率静脉滴注维持，的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过成人每日氨茶碱总量不应超过11.5g。维。维持药物浓度持药物浓度812g/ml。 茶茶 碱碱作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托溴胺具体药物：溴化异丙托溴胺 塞托溴胺塞托溴胺 特点特点: 1. 1. 比比2 2受体激动剂作用起效慢受体激动剂作用起效慢 2. 2. 不易产生耐药不易产生耐药白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂作用机制作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的的 致炎、致喘作用致炎、致喘作用 减
24、轻变应原、运动和减轻变应原、运动和SO2等诱发的等诱发的 支气管痉支气管痉 挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用用 联合治疗可提高疗效，减少激素用量（联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2） 口服：口服： 孟鲁司特（顺尔宁）孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd 扎鲁司特（安可来）扎鲁司特（安可来）20mg，bid其他药物其他药物 酮替酚（酮替酚（ketotifen）和新一代组胺）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与一定效果，也可
25、与2受体激动剂联合受体激动剂联合用药。用药。提提 要要哮喘定义与机制哮喘定义与机制诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断哮喘分期哮喘分期常用药物常用药物急性发作的治疗急性发作的治疗急性发作的治疗急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行根据病情的分度进行综合性治疗综合性治疗。 分级治疗分级治疗-轻度轻度每日定时吸入糖皮质激素（每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug )，出现症状时吸入短效出现症状时吸入短效2受体激
26、动剂，可间断吸入。受体激动剂，可间断吸入。效果不佳可加效果不佳可加用口服用口服2受体激动剂控释片受体激动剂控释片 或茶碱控释片或茶碱控释片(200mg/d)， 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。分级治疗分级治疗-中度中度 吸入糖皮质激素剂量一般为每日吸入糖皮质激素剂量一般为每日500-1000ug；规则吸入规则吸入2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效效2受体激动剂。受体激动剂。亦可加用口服亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），受体激动剂（
27、或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（或口服糖皮质激素（70l 氧饱和度氧饱和度9012小时内疗效不完全小时内疗效不完全l高危患者症状轻高危患者症状轻中度中度l PEF70l 氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善改善改善再次评估病情再次评估病情离院离院l 继续使用继续使用2激动剂激动剂l 必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素住院治疗住院治疗l吸入吸入2激动剂或联合雾激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药化吸入抗胆碱能药l全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差小时内疗效差l高危患者症状严重高危患者症状严重l PEF45%, PaO2预计值预计值或个人最佳值的或个人最佳值的60没有控制的哮喘远比平喘药没有控制的哮喘远比平喘药物的副作用要危险得多物的副作用要危险得多手术患者哮喘急性发作期不应手术哮喘急性发作期不应手术,应达到完全应达到完全控制控制,可根据病人个体情况选择手术方可根据病人个体情况选择手术方案案.避免全麻避免全麻,尽量减少气管插管尽量减少气管插管.正确处理术后喘息正确处理术后喘息.
