1、.2013.8妊娠期糖尿病风险管理妊娠期糖尿病风险管理.主要内容主要内容 妊娠期糖尿病发生率及危害妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标2.ADAADA自自20112011年开始使用年开始使用GDMGDM新诊断标准新诊断标准测血糖时间测血糖时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmolmmol/L (mg/dl)/L (mg/dl)ADA (2010ADA (2010年年) ) 100g OGTT100g OGTTADA (2011-2013ADA
2、 (2011-2013年年) ) 75g OGTT75g OGTT空腹空腹5.3 5.3 mmolmmol/L (95 mg/dl)/L (95 mg/dl)5.1 5.1 mmolmmol/L (92 mg/dl)/L (92 mg/dl)1h1h10.0 10.0 mmolmmol/L (180 mg/dl)/L (180 mg/dl)10 10 mmolmmol/L (180 mg/dl)/L (180 mg/dl)2h2h8.6 8.6 mmolmmol/L (155 mg/dl)/L (155 mg/dl)8.5 8.5 mmolmmol/L (153 mg/dl)/L (153 m
3、g/dl)3h3h7.8 7.8 mmolmmol/L (140 mg/dl)/L (140 mg/dl)- 2 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法筛查、诊断两步法 其中任意一点血糖值异常其中任意一点血糖值异常即可诊断为即可诊断为GDMGDM 不需做不需做50g GCT50g GCT3.新标准诊断更严格新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加妊娠糖尿病患病率不断增加 随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加不断增加患病率（患病率（% %）NDDGNDDG旧旧标准标准ADA/ADA/中国卫生
4、部规范中国卫生部规范新标准新标准ADA/ADA/中国卫生部规范中国卫生部规范新标准新标准北京大学第一医院数据北京大学第一医院数据(2005-2009(2005-2009年年) )全国全国1313家医院数据家医院数据（2010-20122010-2012年）年）8.9%8.9%14.7%14.7%17.5%17.5%4妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差5产后糖尿病风险7.34倍倍1.Bellamy L. Type 2 diabetes mellitus after ges
5、tational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9677):1773-9.2.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. Diabetes Care. 2007 ;30(3):467-70.3.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,1
6、9(9):711-713.新生儿低血糖风险31%31%妊娠期糖尿病妇女妊娠期糖尿病妇女vs.vs.血糖正常孕妇血糖正常孕妇巨大儿风险68.8%68.8%子代糖尿病风险6-196-19倍倍妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局6Wang Z, et al. Incidence of adverse outcomes associated with gestational diabetes mellitus in low- and middle-income countries. In
7、t J Gynaecol Obstet. 2013 ;121(1):14-9.母亲结局母亲结局18%18%34.9%65.9%34.9%65.9%4.5%16.3%4.5%16.3%3.3%9.8%3.3%9.8%子代结局子代结局8.3%32.5%8.3%32.5%12.3%30.5%12.3%30.5%0.6%6.3%0.6%6.3%0.5%6%0.5%6%5.1%30.4%5.1%30.4%.主要内容主要内容 妊娠期糖尿病发生率及危害妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标
8、妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标7GDMGDM的高危因素的高危因素既往糖尿病史既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受糖不耐受既往不良妊娠结局既往不良妊娠结局属于高危种族（属于高危种族（例如：美籍西班例如：美籍西班牙裔、南亚人、牙裔、南亚人、 太平洋岛民等太平洋岛民等）既往既往不良孕产史不良孕产史（巨大儿体重巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎、畸形儿、死胎）81.Teh WT, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus: implications for the application of scre
9、ening guidelines. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: 26302.Poel YH, et al. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9. 3.蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析. 四川医学.2010,31(7):873-875既往糖尿病史既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受不耐受既往不良妊娠结局既往不良
10、妊娠结局属于高危种族（例如：美籍属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、西班牙裔、南亚人、 太平洋太平洋岛民等）岛民等）既往既往不良孕产史（不良孕产史（巨大儿体巨大儿体重重4.5kg4.5kg、畸形儿、死胎、畸形儿、死胎）糖尿病家族史糖尿病家族史高血压高血压年龄年龄 3535岁岁BMI30kg/mBMI30kg/m2 2肥胖肥胖维生素维生素D D缺乏缺乏早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性多囊卵巢综合症患者多囊卵巢综合症患者孕期反复霉菌性阴道炎史孕期反复霉菌性阴道炎史高高 TG TG 血症、低血症、低 HDL-C HDL-C 血症血症其他胰岛素抵抗的症状和体征其他胰岛素抵抗的症状和体征亚洲人
11、群亚洲人群GDMGDM发生风险发生风险最高最高随着随着BMIBMI增高（尤其是增高（尤其是30kg/m30kg/m2 2），），GDMGDM发生概率增高发生概率增高9Kim SY, et al. Racial/ethnic differences in the percentage of gestational diabetes mellitus cases attributable to overweight and obesity, Florida, 2004-2007. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E88. 分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院
12、数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响GDM：妊娠期糖尿病高龄孕妇更易发生高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高10Oldfield MD, et al. Long term prognosis of women with gestational diabetes in a multiethnic population. Postgrad Med J. 2007 Jun;83(980):426-30.在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后
13、。P5.1mmol/L,FBG5.1mmol/L,直接诊断直接诊断GDM GDM FBG4.4mmol/L, FBG4.4mmol/L,可暂不进行可暂不进行75g OGTT75g OGTT14GDMGDM管理可有效降低临床风险管理可有效降低临床风险糖尿病风险管理糖尿病风险管理 15高危人群高危人群筛查筛查妊娠期妊娠期规范管理规范管理1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.2.赵云,邹丽,金惠方,等. 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.早期筛查并行系统管理有效改善妊
14、娠期糖尿病妇女的结局早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局 妊高症妊高症 羊水过多羊水过多酮症酸中毒酮症酸中毒产后出血产后出血P0.05P0.05P0.05P95mg/dl95mg/dl（5.3mmol/L5.3mmol/L）比例将患者进行分层，）比例将患者进行分层，GDMGDM孕妇的血孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高糖控制越差，临床不良结局发生率越高16Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies compli
15、cated by gestational diabetes. Diabetes Care. 2007 ;30(3):467-70.自大型中央围产期数据库纳入自大型中央围产期数据库纳入32183218例例GDMGDM患者进行的回顾性分析患者进行的回顾性分析FBGFBG：空腹血糖；：空腹血糖；GDMGDM：妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病复合终点结局复合终点结局（巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）各亚组各亚组vsFPG95mg/dlvsFPG95mg/dl，P0.05P0.05GDMGDM依据诊断分级制订管理策略依据诊断分级制订管理策略A1 A1
16、级级: : FBG5.8mmol/L( FBG5.8mmol/L( 105mg/105mg/dLdL) )经经饮食控制餐饮食控制餐后后2h2h血糖血糖6.7mmol/L 6.7mmol/L (120mg/(120mg/dLdL) )。17GDM GDM 的分级的分级A2A2级级: : FBG FBG5.8mmol/L 5.8mmol/L 或或经饮食控制餐后经饮食控制餐后2h2h血糖血糖 6.7mmoL/L,6.7mmoL/L,需加用胰岛需加用胰岛素。素。杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569 妊娠期糖尿病的规范管理妊娠期糖尿
17、病的规范管理 18杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162健康教育健康教育医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗血糖管理血糖管理妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的规范管理的规范管理 GDMGDM的治疗的治疗医学营养治疗医学营养治疗(MNT)(MNT)MNTMNT+ +运动锻炼运动锻炼MNTMNT+ +胰岛素应用胰岛素应用MNTMNT+ +运动锻炼运动锻炼+ +胰岛素应用胰岛素应用19.MNTMNT管理内容管理内容: :一般情况一般情况: :年龄、职业、孕周、身高、孕前体年龄、职业、孕周、身高、孕前体重、目前体重等重、目前体重等
18、诊断诊断每日总热量每日总热量餐次的分配（时间、量）餐次的分配（时间、量）各类食物的分配各类食物的分配各餐食物的分配各餐食物的分配20.21MNTMNT）妊娠前妊娠前BMI 能量系数能量系数 平均能量平均能量 妊娠期体质量增长值妊娠期体质量增长值 (kg/m2) kcal/kg理想体质量理想体质量 kcal/d (kg) 妊娠中晚期每周体质量增长值妊娠中晚期每周体质量增长值(kg) 均数 范围18.5 35-40 2000-2300 12.5-18.0 0.51 0.44-0.58 18.5-24.9 30-35 1800-2100 11.5-16.0 0.42 0.35-0.5025.0 25
19、-30 1500-1800 7.0-11.5 0.28 0.23-0.3321.MNTMNT）：早、中、晚：早、中、晚3 3次正餐分别占总能量的次正餐分别占总能量的10%15%10%15%、30%30%、30%30%； 3 3次加餐次加餐1 1次，分别占总能量的次，分别占总能量的5%10%5%10% 全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%60%50%60%、15%20%15%20%和和25%30%25%30%。22妊娠期糖尿病的医学营养治疗妊娠期糖尿病的医学营养治疗妊娠期糖尿病患者产后补充维生素妊娠期糖尿病患者产后补充维生素D D有助于有助于
20、改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性23随机对照研究，纳入随机对照研究，纳入4545例妊娠期糖尿病患者，例妊娠期糖尿病患者，分入分入VitDVitD干预组（干预组（300000IU300000IU维生素维生素D3D3肌肉注肌肉注射）和空白对照组，随访射）和空白对照组，随访3 3个月个月组间对比，组间对比，P0.05P0.05胰岛素敏感性（%S） 推荐每日摄入推荐每日摄入20-3520-35膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。添加膳食纤维有助于提高妊娠期糖尿病患者添加膳食纤维有助于提高妊娠期糖尿病患者的长期血糖控制的长期血糖控制CEO膳食纤维膳食纤维延缓葡萄糖
21、延缓葡萄糖消化与吸收消化与吸收改善长期血糖控制改善长期血糖控制延长胃排延长胃排空时间空时间改善餐后即改善餐后即刻血糖代谢刻血糖代谢妊娠期糖尿病规范管理的运动干预妊娠期糖尿病规范管理的运动干预241.李光辉，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志. 2011,14(4):196-1992.Dempsey JC, et al. No need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclam
22、psia. Exerc Sport Sci Rev. 2005 Jul;33(3):141-9.运动孕妇运动孕妇vs.vs.不运动孕妇不运动孕妇降低降低GDMGDM风险风险50%50%运动孕妇运动孕妇vs.vs.不运动孕妇不运动孕妇降低子痫前降低子痫前期期风险风险50%50%运动干预可显著降低孕妇GDM和子痫前期风险降低妊娠期基础的胰岛素抵抗维持血糖水平的稳定减少降糖药物的使用妊娠期糖尿病规范管理的运动干预妊娠期糖尿病规范管理的运动干预 血液循环的再分布血液循环的再分布 减少背痛 减轻下肢液体的潴留 减少心血管系统的压力从而降低血压 提高氧的供给 预防下肢深静脉血栓 控制体重 增加胎盘血流 促
23、进胃肠蠕动，减少便秘25运动干预改善情绪改善情绪可以增强孕妇的自信心提升对自我表现的满意度降低产后抑郁的风险促进睡眠1. Songygard KM , et al Does exercise during pregnancy prevent postnatal depression: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91: 62-67.2. Hui A，Backl , et al Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive
24、gestational weight gain in pregnant women under a randomized controlled trial. BJOG，2012，119: 70-77.3.Nascimento SL , et al The effect of an antenatal physical exercise program on maternal / perinatal out-comes and quality of life in overweight and obese pregnant women: a randomized clinical trial B
25、JOG，2011，118: 1455-1463.妊娠期糖尿病规范管理的运动干预妊娠期糖尿病规范管理的运动干预26 孕期运动的形式 可以多样化，但更应个体化，鼓励开展适合自身身体条件的孕期运动 不建议具有一定风险和刺激的运动形式糖尿病患者若无禁忌证，均应每日进行至少30min中等强度的有氧运动（达到最大心率的70%-80%） 考虑到孕期母儿安全，建议要循序渐进，量力而行，运动前要对孕妇情况进行评估。1. Songygard KM , et al Does exercise during pregnancy prevent postnatal depression: a randomized co
26、ntrolled trial. Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91: 62-67.2. Hui A，Backl , et al Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomized controlled trial. BJOG，2012，119: 70-77.3.Nascimento SL , et al The effect of an antenatal physica
27、l exercise program on maternal / perinatal out-comes and quality of life in overweight and obese pregnant women: a randomized clinical trial BJOG，2011，118: 1455-1463.开展孕期运动的时机 早孕期过后、进入中期妊娠是的最佳时机.27妊娠期糖尿病的血糖控制药物妊娠期糖尿病的血糖控制药物27妊娠期糖尿病的血糖控制药物妊娠期糖尿病的血糖控制药物 根据血糖轮廓试验结果根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感结合孕妇个体胰岛素的敏感性性，
28、合理应用胰岛素：合理应用胰岛素： 血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后,复查血糖 血糖调整到正常后,每周监测血糖变化,血糖异常者,重新调整胰岛素用量28杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569 29妊娠期糖尿病的血糖控制药物妊娠期糖尿病的血糖控制药物30 美国食品药物管理局（美国食品药物管理局（FDAFDA）制定的关于妊娠期间降糖药物使用安）制定的关于妊娠期间降糖药物使用安全等级，提到胰岛素和口服降糖药物的安全等级是相似的，尤其是全等级，提到胰岛素和口服降糖药物的安全等级是相似的，尤其是格列苯脲（优降糖）和
29、二甲双胍格列苯脲（优降糖）和二甲双胍相对比较安全。相对比较安全。 由于二甲双胍和格列本脲在由于二甲双胍和格列本脲在 GDM GDM 应用的安全性和有效性不断被得应用的安全性和有效性不断被得到证实，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖到证实，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害。药物的潜在风险小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害。 但基于这两种口服降糖药物均未获得孕期治疗的批准，且目前还没但基于这两种口服降糖药物均未获得孕期治疗的批准，且目前还没有这有这 2 2 种药物用于种药物用于 GDM GDM 患者的远期安全性观
30、察结果，建议仍应患者的远期安全性观察结果，建议仍应谨谨慎使用慎使用。.3131.主要内容主要内容 妊娠期糖尿病发生率及危害妊娠期糖尿病发生率及危害 妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素 妊娠期糖尿病的筛查与管理妊娠期糖尿病的筛查与管理 妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标32妊娠期糖尿病的血糖管理目标妊娠期糖尿病的血糖管理目标 ADAADA指南指南： 空腹：空腹： 5.3mmol/L 5.3mmol/L 餐后餐后1h1h 7.8mmol/L7.8mmol/L 餐后餐后2h2h： 6.7mmol/L6.7mmol/L1.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与
31、治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569 2.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care.2013,36(S1):S11-S66中国中国妊娠合并糖尿病临床诊断与妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南：治疗推荐指南： 空腹：空腹： 3.33.3 5.3mmol/L5.3mmol/L 餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 夜间：夜间：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 餐前餐前30min3
32、0min：3.35.8mmol/L3.35.8mmol/L HbA1cHbA1c5.5%5.5%33妊娠期糖尿病妇女的产后管理妊娠期糖尿病妇女的产后管理鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养（可改善糖代谢和降低子代糖尿病风险）（可改善糖代谢和降低子代糖尿病风险）341.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569 2.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care.2013,36(S1):S11-S663.李光辉，张
33、为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志. 2011,14(4):196-1996-126-12周周行行75gOGTT75gOGTT检查检查应终生应终生筛查筛查至少每至少每3 3年年筛查筛查1 1次次产后检查空腹血糖产后检查空腹血糖所有所有妊娠期糖尿病孕妇妊娠期糖尿病孕妇产后减重产后减重（体力活动和生活方式干预来控制体重）（体力活动和生活方式干预来控制体重）超重、肥胖或孕超重、肥胖或孕期增重超标者期增重超标者总总 结结 随着高龄孕妇和肥胖人群增加，妊娠期糖尿病发生率日渐增高，随着高龄孕妇和肥胖人群增加，妊娠期糖尿病发生率日渐增高，且导致母体和子代发生不良结局。且导致母体和子代发生不良结局。 众多危险因素均可导致妊娠期糖尿病的发生风险增高。因此，尽众多危险因素均可导致妊娠期糖尿病的发生风险增高。因此，尽早筛查高危人群，积极进行有效的系统管理可显著降低妊娠期糖早筛查高危人群，积极进行有效的系统管理可显著降低妊娠期糖尿病孕妇的风险。尿病孕妇的风险。 妊娠期糖尿病风险管理不仅要尽早开展，还必须持之以恒产后进妊娠期糖尿病风险管理不仅要尽早开展，还必须持之以恒产后进行终生筛查，并对风险管理质量进行评估，以利于筛查和治疗措行终生筛查，并对风险管理质量进行评估，以利于筛查和治疗措施的有效实施。施的有效实施。35谢谢！ 36
