1、 病病 例例 分分 享享 干部脑病科干部脑病科病史病史 患者，男，31岁，渐进性双下肢无力7年，加重3年。 患者最初行走有偏斜现象，肢体乏力，双下肢无力呈现逐渐加重，走路易摔倒，右侧下肢无力明显，予以营养神经等治疗后症状改善不明显，无肉跳，无肌痛，无吞咽困难，无言语含糊，无二便障碍，无发热。既往史无特殊，否认家族遗传史，其父有弓形足病史。 神经科查体神经科查体 神志清楚，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力和计算力正常，颅神经查体未见阳性体征，跨阈步态，弓形足，双下肢肌肉萎缩，远端肌肉萎缩明显，累及小腿全部肌群和大腿的下1/3，余肢体肌肉未见明显萎缩，右下肢远端肌力IV级，左下肢远端肌力V-级，
2、余肢体肌力V级，双下肢肌张力减弱，双上肢肌张力正常，膝腱反射（+），跟腱反射（+），双侧病理征未引出，双下肢短袜套样痛觉减退，双上肢感觉正常。定位诊断思路定位诊断思路 病 史体格检查双下肢无力跨阈步态弓形足、足下垂、鹤腿；右下肢远端肌力IV级；左下肢远端肌力V-级膝腱反射（+）跟腱反射（+）病理征（-）双下肢短袜套样痛觉减退，深感觉正常前角/前根？周围神经？肌肉？前角/前根？周围神经？肌肉？锥体束无损害周围神经？ 周围神经？后角/后根？ 考虑运动感觉神经元病变四肢周围神经运动感觉纤维受损定性思维思路定性思维思路运动感觉神经元病变 慢性病程（前角/前根 基因检测 周围神经运动感觉纤维）远端型肌营
3、养不良腓骨肌萎缩症远端型脊肌萎缩症Roussy-Levy综合征CIDP腓骨肌萎缩症：男青年，跨阈步态，渐进性双下肢无力，双下肢远端肌肉萎缩，弓形足，鹤腿，双下肢感觉障碍，均支持，可行肌电图、周围神经活检及基因检测进一步明确。远端型肌营养不良：四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩，成年期发病，肌电图呈肌源性改变，运动神经传导速度正常。远端型脊肌萎缩症：肌萎缩分布和病程与CMT2型相似，肌电图上可见到广泛的纤颤、束颤和巨大动作电位等前角细胞损害，脊旁肌肉和颏舌肌或面肌广泛的失神经支配提示脊肌萎缩症，基因检测可进一步明确。Roussy-Levy综合征（遗传性共济失调伴肌萎缩症）：缓慢进展的病程，有腓
4、骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，类似于CMT1型，但有位置觉和震动觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。CIDP（慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）：缓慢进展的病程，有腓骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，类似于CMT1型，但有位置觉和震动觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。定性思维思路定性思维思路+ 腓骨肌萎缩症可能性大神经电生理：神经传导速度下降，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅异常。周围神经活检：不同程度的脱髓鞘和（或）轴突变性。基因检测：便于诊断和分型神经传导速度测定结果（感觉传导）神经传导速度
5、测定结果（感觉传导）潜伏期潜伏期1 1潜伏期潜伏期2 2峰峰值峰峰值速度速度（m/s）右正中神经4.1036.6377.99834.11左正中神经4.3046.03412.6136.00右尺神经4.0228.85020.6729.82左尺神经4.2647.4028.22526.96左腓浅神经5.7529.6954.45832.15右腓浅神经4.8277.6431.38238.32右腓肠神经5.83310.291.89529.14左腓肠神经4.0635.5910.75141.84神经传导速度测定结果（运动传导）神经传导速度测定结果（运动传导）潜伏期潜伏期速度速度（m/s）右正中神经10.9832
6、1.39左正中神经10.49820.95左尺神经10.43522.03右尺神经12.36219.40左胫神经 无肯定波形右腓总神经右胫神经左腓总神经针极肌电图结果针极肌电图结果 肌肉名称肌肉名称放松放松/ /静息电静息电位位轻收缩轻收缩/ /运动单位电运动单位电位位重收缩重收缩/ /干扰相干扰相插入纤颤正尖束颤时 限ms多相%波幅mv波型波幅mv双侧腓肠肌+延长增多 正常单纯相2.5双侧胫前肌+延长增多 正常单纯相2.5右侧拇收肌+延长增多 正常单纯相3.0左侧拇短展肌+延长增多 正常单纯相3.0神经电生理检查神经电生理检查 神经传导可见上下肢运动传导速度及感觉传导速度减慢，其中左右腓总神经未
7、引出肯定波型。针刺肌电图：双侧腓肠肌、双侧胫前肌、右侧拇收肌、左侧拇短展肌均见较多纤颤电位，轻度收缩时运动单位电位时限延长，多相增多，波幅正常，呈单纯相波。考虑异常肌电图，提示四肢周围神经纤维源性损害（运动、感觉纤维）。基因检测结果基因检测结果 PMP22(NM-001281456)核苷酸变化核苷酸变化 氨基酸变化氨基酸变化 变异类型变异类型家系来源验证情况家系来源验证情况父亲儿子女儿c.320GTp.Gly107Val 杂合杂合杂合杂合基因检测结果基因检测结果核苷酸变化核苷酸变化 氨基酸变化氨基酸变化 变异类型变异类型家系来源验证情况家系来源验证情况父亲儿子女儿c.1996CTp.Pro66
8、6Ser 杂合杂合杂合杂合c.3313GAp.Val1105Met杂合杂合杂合杂合 SH3TC2(NM-024577)测序峰图测序峰图 测序峰图测序峰图 测序峰图测序峰图 测序峰图测序峰图 多重探针扩增技术结果多重探针扩增技术结果结果分析结果分析 1.受检者PMP22基因发现c.320GT（编码区第320号核苷酸由G变为T）的杂合核苷酸变异，该变异导致第107号氨基酸由Gly变为Val（p.Gly107Val），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。结果分析结果分析 2.受检者SH3TC2基因发现c.1996CT（编码区第1996号核苷酸由C变为T）、c.3313GA（编码区第3313
9、号核苷酸由G变为A）的杂合核苷酸变异，上述变异分别导致第666号氨基酸由Pro变为Ser（p.Pro666Ser），第1105号氨基酸由Val变为Met（p.Val1105Met）均为错义变异。上述变异可能导致蛋白质功能受到影响。最终诊断最终诊断 腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症临床表现临床表现 该病亦称遗传性运动感觉神经病，是遗传性周围神经病中最常见类型，通常是儿童或青春期起病，也可以中年起病，主要表现为慢性进行性、对称性的肢体远端肌肉无力和萎缩，感觉障碍，腱反射减低或消失。临床分型临床分型 目前已知分型有CMT1、CMT2、CMT3、CMT4、CMT5、CMT5、CMTD1、CMTRI、CMTX等
10、，每个类型根据不同的基因突变点分为不同亚型。所有类型中，CMT1（脱髓鞘型）为标准型，也是最常见类型，CMT2（轴索型）、CMTX为较常见类型。发病机制发病机制 60-70%的CMT是由17p11.2的PMP22重复突变所致（CMT1A），10%-20%由Xq13.1的GJB1突变所致。除此之外，目前已发现的CMT致病基因或位点有40余个，其中PMP22、MPZ、EGR2等突变均可导致髓鞘脱失和轴索变性而致病。神经电生理特点神经电生理特点 CMT1型有广泛神经传导速度显著下降，不伴传导阻滞，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅正常或降低。 CMT2型神经传导速度大致正常或轻度下降，复合肌肉
11、动作电位和感觉神经动作电位的波幅明显降低。治疗治疗 本病目前尚无特殊治疗，只是对症和支持疗法。家族发病谱系图家族发病谱系图注： 女性男性患病者：基因检测结果：其女和子PMP22和SH3TC2突变，变异类型为杂合文献报道文献报道 PMP22 基因编码周围神经髓鞘蛋白 22，该蛋白质在周围神经中有高度表达，其功能可能与调节细胞周期、维持髓鞘结构的完整性及作为粘附分子等有关。过度表达的 PMP22 不能进行正常的细胞内转移而积聚在 Golgi复合体中，影响雪旺氏细胞的正常增生和分化，破坏了髓鞘的稳定性。文献报道文献报道 SH3TC2基因突变可导致腓骨肌萎缩症4C型(CMT4C)和单发的正中神经病的发生。CMT4C是一类常染色体隐性遗传的CMT表型,临床表现为四肢远端肌肉的乏力和萎缩,肢体末端的感觉障碍以及显著的脊柱侧弯。CMT4C的病理特征表现为髓銷再生和脱髓鞘轴索周围包绕的空泡层,异常的施旺细胞突出物以及郎飞氏结的解体。 谢谢聆听！谢谢聆听！
