1、新生儿败血症再认识新生儿败血症再认识1 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。 常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫。 新生儿败血症发病率约占活产婴儿为15，病死率5%20%。2 1986新生儿败血症诊断标准初步方案，吴仕孝，中华儿科杂志。2003新生儿败血症诊疗方案，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华儿科杂志。第三版？3我国我国 最多见 凝固酶阴性葡萄球菌 其 次 大肠埃希菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌发达国家发达国家 B族溶血性链球（GBS） 李斯特菌4 根据发病时间分早发型和晚发型 早发型v 生后7天内起病v 感染发生在出生前或出生时v 由母亲
2、垂直传播引起v 病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主v 常呈暴发性多器官受累，死亡率高5 晚发型 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低6 （一）早发败血症（EOS）： 1早产低出生体重儿： EOS罹患率2500g 0.57，15002500g 1.38, 1500g 10.96 2胎膜早破18h：79EOS患儿母亲有胎膜早破18h的病史。 7 （一）早发败血症（EOS）： 3羊膜腔内感染：主要是指绒毛膜羊膜炎，患EOS的概率是对照组 的45倍。最主要表现是母亲发热，以母亲体温38为基本 诊断条
3、件，外加下述试验中的两项（WBC15109/L，心率 100分，胎儿心动过速160分），子宫触痛，羊水浑浊或 发臭即可诊断。 上述三项危险因素在临床上常常共存，若同时有三项高危因素， 则高度提示有EOS的可能。 其他：频繁宫内检查、GBS定植等8 （二）晚发败血症（LOS）：院内感染、社区感染 1早产低体重儿： 28w LOS概率超过13，ELBW为3040。胎龄越小、体 重越轻住院时间越长，发生院内感染的可能性就越大。 2院内感染：机械通气、中心静脉置管（包括PICC）、脐动脉静 脉置管（UACUVC）以及肠外营养都是LOS明确的危险因素，这 些有创操作不可避免的增加了细菌进入新生儿血液循环
4、的可能性 。 3不良行为：不洁处理脐带、挑马牙、挤乳房、挤痈疖等。9血液系统出血，紫癜中枢神经系统嗜睡、少吃少哭少动、激惹，惊厥，原始发射减弱，肌张力下降，尖叫，前囟饱满泌尿系统少尿及肾功能衰竭循环系统面色苍白，四肢冷，心跳过速、过缓，皮肤大理石样花纹低血压或毛细血管充盈呼吸系统窒息，呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等消化系统黄疸、腹胀，呕吐或积乳，腹泻及肝脾肿大全身发热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿及高乳酸血症系 统表 现还应注意：部分患儿临床表现不典型（尤其是早产儿）部分患儿刚出生没有表现，但很快出现休克、DIC以及死亡临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查10 128 914新生儿的队列
5、研究： 在生后天内，只有 培养（） 报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌 绝大多数 （）不能经培养来证明Reese H. Empiric Use of Ampicillin /Cefotaxime, Compared With Ampicillin / Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis IsAssociated With an Increased Risk of Neonatal DeathPediatrics.2006;117;67血培养血培养- -金标准金标准11 对于EOS，尿培养意义不大。 对L0S，尿培养有诊断价值
6、：其灵敏度为100，特异度为484。 尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致。 采用耻骨上膀胱穿刺（SPA）抽取尿液才能符合尿培养标本尿培养尿培养12病原特异性核酸检测：菌种特异性DNA设计不同引物或者探针灵敏度较培养高（79100，2a），检測病原菌谱很窄。广谱病原核酸检測法：16 srDNA序列保守序列设计引物可鉴定出细菌和细菌组合；但特异性较差，假阳性高。共同缺点：无法提供病原菌的耐药信息。核酸和抗原检测核酸和抗原检测13（一）白细胞及粒细胞总数：血液非特异性检查血液非特异性检查白细胞(WBC) 计数:出生12 h 以后采血结果较为可靠。WBC 减少( 25 109/ L ; 3
7、d 者WBC 20 109/L) 14白细胞（白细胞（WBC）总数）总数GA36w（109/L）GA28-36w（109/L）GA8mg/L, 生后6h定为3 mg/L，生后6-12h定为5mg/L血液非特异性检查血液非特异性检查18（五）降钙素原（PCT）血液非特异性检查血液非特异性检查- 感染后2小时开始升高，12小时左右达到峰值，感染控制后23天后降至正常。PCT0. 5ng/ml（ug/L）。19PCT值抗生素使用的建议0.25ug/L0.5 -1.0ug/L1.0ug/L0.25-0.49ug/L强烈反对不推荐推荐强烈推荐每日复查PCT，连续3天动态观察PCT值的变化，评估是否尽早停
8、用抗生素。考虑其他诊断。没有使用抗生素的情况下，小时后复查。如果临床不稳定，有免疫抑制或高风险，需重新考虑诊断。在开始启用抗生素时的建议强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素，根据PCT结果调整20PCT值抗生素使用的建议0.25ug/L0.5ug/L和下降80%0.5ug/L和增高或没有下降0.25-0.49ug/L或下降80%强烈建议停止使用建议停止使用不推荐停止强烈不推荐停止若临床不稳定，可考虑继续使用。PCT持续增高或每日下降10%提示预后不佳及感染未得到有效控制。考虑扩大抗生素的覆盖率及进一步诊治。在停用抗生素中的建议21（六）白细胞介素6- IL-6以60.00 pg/ml为临界值
9、时，灵敏度为92，特异度为81。炎症发生后反应较CRP、PCT早，炎症控制后24小时内恢复至正常。血液非特异性检查血液非特异性检查22脑脊液检查 23%的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是常规检查 腰穿应该在血培养阳性，临床感染指标严重，以及抗感染效果不佳的患儿中使用 所有化验需要在取标本后2h内完成，否则糖浓度和WBC会下降 国际上认为脑脊液参考界值为WBC20个/mm3，糖240 mg /L(或当时血糖的40%，蛋白1.7g/L23 新生儿败血症（疑似） 初生72小时内，有下列任何一项 产； 母亲有绒毛膜羊膜炎 母亲GBS定植或感染 PROM18h 生后后72h内血培养阴性，间隔24h的
10、连续两次血液非特异性检査 2项阳性，则必须排除败血症。24 新生儿败血症（临床诊断） 有临床异常表现，满足下列条件中任何一项： 血液非特异性检查2项阳性 脑脊液检査异常 血中检出特种细菌的DNA或抗原 新生儿败血症（确诊） 满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液）培养 阳性。25绒毛膜羊膜炎；胎膜早破18小时a；极早产危险因素出 生 后尽 早 行血培养诊断试验1结果出来前经验性使用广谱抗生素治疗抗生素进一步管理血培养阳性；患儿有异常表现血培养阴性婴儿一般情况可非特异性检查正常血培养阴性；婴儿一般情况可非特异性检查异常继续使用或更换抗生素；行腰椎穿刺术b24小时后复查两次阴性患儿母
11、亲在妊娠及分娩过程中曾使用抗生素，则继续使用抗生素诊断试验2生后48-72小时内停止使用抗生素生 后 6-12 小时行非特异性检查26 无论是还是，一旦怀疑即开始使用抗生素 然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或者停用抗生素 开始使用抗生素指征： ：围产期的高危因素及早产（不成熟）的程度 ：既要考虑高危因素如插管等，也要考虑临床 表现以及实验室检查数据27 ：经验性使用氨苄西林（或青霉素）第三代头孢菌素作为一线抗生素组合， 西方国家最常见使用氨苄西林氨基糖苷（主要是庆大霉素） ： 在得到血培养结果前，考虑到NICU里凝固酶阴性葡萄球菌CNOS）以及金色葡萄球菌较多，可根据地区的耐药
12、谱，经验性选用苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢或者氨基糖苷类药物 怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶氨基糖苷类药物（血药浓度监测以及耳聋相关基因检测的情况下）28 或者好转 血培养在用药后应该转阴 持续阳性需要考虑换抗生素或者拔管（有置管者）29 一般用头孢曲松氨苄西林 如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素 引发的脑膜炎通常疗程需要 则需要或者脑脊液正常后再用 铜绿假单胞菌需要头孢他啶 脆弱类拟杆菌需要甲硝唑30 纠正电解质及酸碱平衡 对于粒细胞下降可以采用集落刺激因子 极重的新生儿败血症可以采用500750mg/kg的 目前循证医学证据并不支持上述两种药物的使用31：现在被证实唯一能够有效预防的只有针对GBS的EOS， 在分娩前静脉注射抗生素（头孢唑林，氨苄西林，青霉素等）： 多由于院内感染引起 控制院感是控制的关键32谢谢！33
