1、 第六章第六章 新生儿及新生儿疾病新生儿及新生儿疾病 1熟悉新生儿脑出血的病因、发病熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后机制、预后掌握临床表现、诊断和治疗。掌握临床表现、诊断和治疗。目的与要求目的与要求2病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防34早产32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化
2、血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉5胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质6缺氧窒息窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺脑内毛细血管缺血性损伤出血血性损伤出血脑内毛细血脑内毛细血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力
3、被动性血流压力被动性血流脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压7产伤8胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 9 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机制性损伤机制性损伤硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产10病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防11意识改变意识改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼眼征征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔
4、不对称、对光反应迟钝不对称、对光反应迟钝肌张力肌张力 增高、减低或消失增高、减低或消失其他其他 黄疸、贫血黄疸、贫血常见症状和体征常见症状和体征12 13 级级级级级级级级14 是引起是引起早产儿死亡的主要原因早产儿死亡的主要原因之一之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24h，90% 在在72h预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症半数以上遗留神经系统后遗症15正常头部正常头部CT16室管膜下出血室管膜
5、下出血(箭头）箭头）室管膜下室管膜下(绿箭头绿箭头）及侧及侧脑室体部出血脑室体部出血(红箭头红箭头）17侧脑室积血侧脑室积血(蓝箭头蓝箭头） 、左侧脑、左侧脑室旁脑实质小血肿室旁脑实质小血肿(黄箭头）黄箭头） 右右室管膜下出血室管膜下出血(粉红箭头粉红箭头） 脑室内出血脑室内出血(绿绿箭头箭头） 脑室扩大（脑室扩大（黄箭头黄箭头）18脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大19硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）20出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏
6、瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡21硬脑膜下出血（硬脑膜下出血（箭头所示箭头所示）22原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH出血出血原发部位原发部位在蛛网在蛛网膜下腔内，膜下腔内，不包括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）23 是是新生儿常见新生儿常见的出血类型的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤典型病例典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常
7、天发生惊厥，但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡少数大量出血短期内死亡预后预后大多出血量少大多出血量少，无临床症状，无临床症状，预后良好预后良好后遗症交通性或阻塞性后遗症交通性或阻塞性脑积水脑积水24外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影状及点状高密度影, ,蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血（血（箭头所示箭头所示）, ,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿25脑实质出血 IPH intraparenchymalhaemorrhage根据出血部位、量不同，临床表现各异根据出血部位、量不同，临床表现各异脑干出血有脑干症状脑干出血有脑干症状后遗症后遗症脑瘫、癫痫和精神发育
8、迟缓脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等出血部位可液化形成囊肿等26半卵圆中心出血（半卵圆中心出血（红箭头红箭头）皮层下出血（皮层下出血（黄箭头黄箭头）27右侧室管膜下出血（右侧室管膜下出血（红箭头红箭头）白质血肿白质血肿 （绿箭头绿箭头）2829多见于多见于GA32周、周、 BW1500g的的早产儿早产儿或或有产有产伤史的足月儿伤史的足月儿 临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡30小脑出血（小脑出血（箭头所示箭头所示）31病因与发病机制病因与发病机制
9、临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防32 33病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防34治治 疗疗支持疗法支持疗法止血止血控制惊厥控制惊厥降低颅内压降低颅内压 治疗脑积水治疗脑积水35治疗支持疗法保持患儿保持患儿安静安静，尽可能避免搬动，尽可能避免搬动及刺激性操作及刺激性操作维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、PH渗透压及灌注压渗透压及灌注压36止 血维生素维生素K1 5mg/d 止血敏止血敏 0.125/d新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆37控制惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入
10、 若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1小时后可加用小时后可加用10mg/kg 维持量为维持量为5mg/（kgd） 安定安定 苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用 剂量剂量0.30.5 mg/kg，静滴，静滴注意注意 两药合用对两药合用对呼吸抑制呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用38降低颅内压颅内高压症状颅内高压症状速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注39治疗脑积水减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右）周左右）连续腰椎穿刺连
11、续腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）争议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 40病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防41早产儿早产儿、级级PVH-IVH慢性缺氧慢性缺氧顶枕部出血顶枕部出血42病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防43预预 防防加强孕妇保健工作，提高产科技术加强孕妇保健工作，提高产科技术提高医护质量，避免医源性颅内出血发生提高医护质量，避免医源性颅内出血发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生44
