1、七病区 吴战英2014.03.27l概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。l时间分类:l 早期流产12周l 晚期流产 1227周l临床类型（按自然流产发展的不同阶段）l先兆流产l难免流产l不全流产l完全流产先兆流产l先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；l宫口未开宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。l彩超示胚胎存活。l休息，酌情用药，心理治疗l继续妊娠l难免流产要点：处置：结局：难免流产l阴道流血多伴阵发性下腹痛重，l宫口开大宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。l彩超示胎囊下降。l尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。l完全流产l不全流产处置：要点：结局：不
2、全流产l阴道流血多、不断，腹痛，l宫口开大，妊娠物部分排出，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。l彩超示宫腔内有部分胚胎组织。l及时及时清宫。l出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：完全流产l妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，l宫口已闭宫口已闭。l彩超示宫腔无妊娠物。l处置：休息要点：鉴别诊断类型类型 血量血量 腹痛腹痛 组织组织 宫口宫口 子宫子宫 HCG B超超先兆先兆 少无或轻无未开 正常难免难免 中到多加剧 无扩张 塌陷不全不全 少到多减轻 部分 扩堵闭残留完全完全 少到无消失 全部 闭正常 空虚稽留流产l胚胎或胎儿已死亡滞留胚胎
3、或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出宫腔内尚未自然排出。l胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；l凝血功能障碍DICl刮宫或引产 要点：并发症：处置：要点：连续自然流产三次或以上连续自然流产三次或以上。常见原因：早期流产黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等晚期流产子宫畸形或发育不良、子宫颈机能不全（宫颈内口松弛症）、子宫肌瘤等复发性流产l连连续2次的自然流产。l孕前及孕早期全面检查；l于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或于妊娠1418周行宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。处置处置：习惯性流产习惯性流产l不全流产或人流史；l阴道流血持续并有异味，腹痛；
4、l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。控制感染。先夹出残留组织后，控先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫制感染之后刮宫。要点：处置：早产 定义：是指妊娠满28周至37周之间分娩者。此时娩出的新儿称早产儿，出生体重多小于2500克，各器官发育不成熟。据统计，围产儿死亡中与早产有关者占75%，因此防止早产是降低围生儿死亡率的重要环节之一。病因：早产常见原因有孕妇、胎儿和胎盘3方面的因素。临床表现：主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，与足月产相似。胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，后扩张。处理原
5、则及治疗l处理原则：若胎儿存活，无胎儿迫，胎膜未破，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月，若胎膜已破，早产已不可避免时，则尽可能地预防新生儿合并症及提高早产儿的存活率。l治疗：主要为抑制宫缩。硫酸镁静滴：通常主张滴速以1g/h为宜，不超过2g/h。每天用量15-20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为膝反射消失随着镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。保胎药的临床应用 l流产和早产是妊娠期最常见的两大流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症并发症：l 各种类型的药物进行保胎治疗。l 流产和早产的界定在国际上还没有统一国内以
6、28孕周，有些国家以20孕周为界早期妊娠的保胎药主要是支持黄体功能的激素、维生素、止血药（氨甲环酸）抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、阿司匹林）、皮质激素（强的松）、静脉注射用免疫球蛋白及解痉药（间苯三酚）等。绒毛膜促进性激素（HCG）l作用作用：促进及支持黄体功能含负电荷、覆盖在滋养细胞表面，防止母体免疫细胞的攻击lHCG制剂制剂：适用于黄体功能不全、先兆流产、复发性流产。l用法用法：用量为10002000IU.im qod.至孕710周l副作用副作用：乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易疲劳等。偶有注射部位疼痛，过敏反应黄体酮l正常妊娠在孕79W时黄体一胎盘功能替换、胎盘滋养细胞接替黄体产生孕
7、激素并维持妊娠l小于孕10周流产可能：黄体产生的孕激素不足，或利用障碍，妨碍孕卵着床和胚胎发育。l孕激素在胚胎的免疫耐受上也起着重要的作用。l孕激素制剂常用于：黄体功能不全所致的先兆流产、复发性流产。常用有天然黄体酮制剂、地屈孕酮口服片等维生素E，叶酸l维生素维生素E属于抗氧化剂：有利于孕卵发育，孕期可适补充。l常用剂量：100mg/d，口服，可维持至整个孕期。 VitK缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血应谨慎用药，以免病性加重。l叶酸叶酸属于维生素B族，为核酸合成过程中所需。主要用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血。 孕期叶酸缺乏易发生：早产、低体重新生儿、胎儿生长受
8、限、神经管畸形儿。 已证明：该药可预防胎儿神经管畸形发生，常用孕前1个月开始口服，预防剂量为0.4mg/d，直到妊娠3个月。间苯三酚l先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛，宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系。宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产，复发性流产的保胎中有一定的作用，几乎所有的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适应于早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用的药物。l间苯三酚：为亲肌性非阿托品类，非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。作为子宫肌解痉药，疗效显著。适用于：孕20W前各种原因引起的不规则宫缩，下肢胀痛或（和）阴道流血的先兆流产患者。对母体的副作用少，实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性中晚期
9、妊娠的保胎药l主要是宫缩抑制剂：l硫酸镁、肾上腺素等受体激动剂（利托君）、缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）、钙离子通道阻滞剂（硝苯地平-心痛定）、前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛-吲哚美辛）、一氧化氮供体（硝酸甘油）l妊娠20W以后的先兆流产和早产必须使用硫酸镁、p2肾上腺素能受体激动剂最常用硫酸镁l作用机制作用机制：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君。l用法用法：首次剂量为5g静滴1/2h内2g/h宫缩抑制后继续维持46h改1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。l禁忌症禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。l副作用副作用：孕妇：发热、潮红、
10、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压。运动反射减低，严重者呼吸抑制，心跳停止、水肿。 胎儿：无负荷试验（NST）、无反应型增加、胎心率变异减少、基线下降、呼吸运动减少。新生儿、呼吸抑制、低Apgar评分，肠蠕动降低腹胀l硫酸镁检测指标硫酸镁检测指标：呼吸、脉搏、尿量、膝反射，有条件者监测血镁浓度。血镁溶度1.52.5mmol/L可抑制宫缩。但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。硫酸镁用药注意事项l护士在用药前用药的过程中除评估孕妇的血压外，还应检查以下指标：膝反射必须存在；呼吸不得少于16次/分;尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml
11、。备10%葡萄糖酸钙注射液解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静推时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次.利托君（安宝）l作用机理作用机理：选择性刺激子宫平滑肌P2肾上腺素能受体。降低细胞内钙离子溶度。l安宝安宝应用方法应用方法：100mg加入输液500ml静滴。起始剂量5滴/min。每10min增加5滴直至宫缩被抑制。最大量35滴/min。宫缩完全停止后继续维持18小时以上。逐渐减量后改口服片剂。心率140次应停用l安宝安宝“梯形梯形”应用方法应用方法：低剂量起始逐渐加速（2小时）、最小剂量维持（23天）、宫缩抑制下逐渐减速滴注（12天）、口服维持治疗。备注：“减速滴注”与“口服片剂维持”治疗意在：逐渐降低并保持有效治疗浓度、预防宫缩复发l安宝的监测指标：英国皇家妊产科学院提议在利托君使用期间：每15分钟监测P和BP。每4小时监测BS。每24h检测电解质和肾功能。严格记录出入量：输液量2500ml/d。注射肺部听诊。l安宝的副作用安宝的副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血K、高血糖、肺水肿。胎心：心动过速、心率失常、心肌缺血、高胰岛素血症。新生儿：心动过速、低血糖、低Ca、高胆红素血症、低血压、颅内出血
