1、第十三章第十三章 多多 胎胎 妊妊 娠娠Twin pregnnacyTwin pregnnacy定义及相关因素1. 定义：一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠（twin pregnancy）。 发生率 我国1：661042. 相关因素（1）有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高。 （2）医源性原因，高达2040。（3）另有学者报道在停止使用避孕药后1个月妊娠时，双胎比例增高，是由于此月分泌FSH增高之故。分 类1 1双卵双胎双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎（dizygotic twins）。约占双胎妊娠的70%，两个卵子可来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧
2、卵巢的成熟卵泡。因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型、容貌可以相同也可以不同，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊，它们发育时可以紧靠与融合在一起，但两者间血液循环并不相通，胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，有时两层绒毛膜可融成一层（图131）。 2 2单卵双胎单卵双胎 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠，称单卵双胎（monozygotic twins），约占双胎妊娠的70%。单卵双胎的发生原因不明，其发生不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。由于胎儿的基因相同，因此其性别、血型、容貌等相同。 单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同而异。（1）若分裂发生在桑椹期（早期囊胚）
3、，即在受精后3日内分裂，将形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，可以独立着床形成各自的胎盘，这种类型的单卵双胎，常被误认为双卵双胎，其发生率占单卵双胎的1836。要区分需进一步检查胎儿性别、血型、指纹、毛发等。（2）若分裂发生在受精后第48日之间即晚期囊胚，内细胞团形成及绒毛膜已分化形成之后，羊膜囊出现之前，内细胞团复制成两个发育中心各自形成独立的胚胎，则可形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠，这种类型双胎共同拥有一个胎盘及绒毛膜，其中隔有两层羊膜，此类占单卵双胎的23。 若内细胞团分裂不对称，形成大、小两团，小的发育不好，渐渐地被包入另一胎体内，日后即成包入性寄生胎，或称胎内胎，应与
4、畸胎瘤进行鉴别。（3）在羊膜囊形成后即受精后第913日，胚胎才分裂复制成各自发育的胎儿，两个胎儿共用一个胎盘，共存于一个羊膜腔内，称单羊膜囊双胎妊娠，此类罕见，不足1，且围生儿死亡率甚高。（4）若分裂复制在受精后第13日以上、原始胚盘形成之后，则可能导致不同程度、不同形式的联体儿。双胎输血综合征双胎输血综合征（twin to twin trasfusion syndrome):即一个胎儿（受血胎儿）接受另一个胎儿（供血胎儿）的大量血液，使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝、肾增大，体重增长快，可因多尿而导致羊水过多；供血胎儿则出现体重轻、贫血、脱水、羊水少，甚至因营养缺乏而死亡，而受血者在娩出后可
5、死于先天性心力衰竭。早期死亡的胎儿能被另一胎儿压成薄片，称纸样胎。 临 床 表 现1.1.妊娠期妊娠期 （1）早孕反应较重; （2）子宫增大速度快； （3）妊娠晚期，因子宫过大 可致腰酸背痛，呼吸困难， 行走不便，下肢静脉曲张、 浮肿，等压迫症状； （4）出现缺铁性贫血及巨幼红 细胞性贫血； （5）易并发妊娠并发症。 （6） 双胎妊娠时，由于子宫膨大、 压力高，容易发 生胎膜早破与早产。 （7）围生儿死亡率高达 10 15。 （8）单卵双胎的平均体重更低。 （9）双胎妊娠时胎盘面积大，易形成前置胎盘导致产前出血。分娩期分娩期： （l）产程延长： （ 2 ） 胎 膜 早 破 及 脐 带 脱 垂
6、： （3）胎位异常： （4）胎盘早剥： （5）胎头交锁及胎头碰撞： （6）产后出血及产褥感染 诊 断 1 1病史病史 2 2产前检查有下列情况应考虑双胎娠：产前检查有下列情况应考虑双胎娠：子宫比孕周大，羊水量也较多；孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三个脸极；胎头较小，与子宫大小不成比例；在不同部位听到两个频率不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区；孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释者。3 3辅助检查辅助检查（l）B型超声检查：（2）多普勒胎心仪： 鉴 别 诊 断巨大胎儿、单胎合并羊水过多妊娠合并子宫肌瘤卵巢肿瘤相鉴别注意双胎妊娠可以合并羊水过多，主要通
7、过B型超声检查确诊。 处 理 1 1妊娠期妊娠期 （1）定期产前检查，早期确诊双胎妊娠；（2）预防贫血和妊高征。（3）孕晚期避免过劳，卧床休息，左侧卧位减少早产和围生儿死亡率。（4）双胎中一个胎儿死亡的处理：双胎妊娠引产指征：双胎妊娠引产指征：合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；胎儿畸形；母亲有严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。 2 2分娩期分娩期 多数能经阴道分娩。（1）严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血、抢救新生儿准备。（2）产程中注意子宫收缩情况，若出现宫缩乏力可加用缩宫素低浓度缓慢静滴。第一胎儿娩
8、出后的处理：A:A:立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二个胎儿失血；B:B:行阴道检查，了解第二个胎儿先露部；C C:助手在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监听胎心；D:D:注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出。E:E:等待15分钟时无宫缩，行人工破膜加缩宫素静脉滴往促进子宫收缩；F:F:若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿；G G:若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术。若第二胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功时改用联合转胎位术娩出胎儿分娩时若第一胎儿为臀先露、第二个胎儿为头先露，为避免发生胎头交锁，助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，使第一个胎儿顺利娩出。若已发生胎头交锁，应上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转90180后再牵引，第一胎儿已死应行断头术，待娩出第二 胎 儿 后 再 取 第 一 个 胎 头 。 剖宫产指征：剖宫产指征：异常胎先露脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者；第一个胎儿娩出后若发现先兆子宫破 裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命也应行剖宫产。分娩后应注意：分娩后应注意：（1）预防产后出血；（2）防腹压骤降引起休克；（3）认真检查胎盘，判断是双卵双胎抑或单卵双胎；（4）预防产褥感染；（5）加强新生儿监护。
