1、妇儿中心妇儿中心妊娠合并妊娠合并B B族链球菌感染族链球菌感染纲纲 要要治疗治疗43孕期管理孕期管理2对妊娠的影响对妊娠的影响 1产前筛查产前筛查妊娠合并妊娠合并B族链球菌（无乳链球菌）感染族链球菌（无乳链球菌）感染B族链球菌又称无乳链球菌细胞壁中多糖物质又属于抗原构造分类中的B族1938年Fry首次报告3例感染B族链球菌引起产后心内膜炎死亡Spectrum for Penicillin FamilyMETHICILLINPENICILLINAMPICILLINTICARCILLINWide spectrumAnti-pseudomonas Gram- rods except pseudomo
2、nasGram+ cocci and rods Gram- cocci, syphilisOnly staphylococcus aureusbackgroundGBS，正常寄居于阴道和直肠，是一种条件致病菌，一般正常健康人群感染GBS并不致病。background在美国，大约25%到40%的孕妇的产道携带这种细菌。其中40%70%在分娩过程中会传递给新生儿。如果新生儿带了这种菌，大约有1%3%会出现早期侵入性感染，其中有5%会导致死亡。尽管使用了抗菌素，每年仍有大约2500个婴儿降生时被这个细菌感染，大约有100个新生儿因此死亡GBS对孕妇的影响对孕妇的影响孕妇感染表现为菌血症、泌尿系统感染
3、、胎膜感染、子宫内膜感染以及创伤感染。GBS感染是胎膜早破的主要因素GBS对绒毛膜有较强吸附能力和穿透能力，感染2小时内即可吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜，通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜局部张力减低，从而导致胎膜早破。有报道显示，在2745例产妇中，尿中有感染GBS的胎膜早破发生率为35%。GBS感染极易引起羊膜腔感染据研究报道GBS阳性的孕妇中有21%发生绒毛膜羊膜炎和产后子宫内膜炎，分析表明GBS阳性是引起绒毛膜羊膜炎的重要危险因素。GBS对产妇的影响对产妇的影响GBS感染诱发早产率最高达60%研究表明，GBS阳性孕妇早产合并低出生体重儿、极低体重儿的可能性
4、增加20%-60%。GBS是产褥感染的主要致病菌产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。产褥感染发病率为1%7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。GBS是造成产褥感染的主要致病菌。GBSGBS感染对新生儿的影响感染对新生儿的影响早发型感染早发型感染晚发型感染晚发型感染约新生儿约新生儿GBSGBS感染的感染的8080出生后出生后6d6d内内母婴垂直传播母婴垂直传播肺炎和败血症肺炎和败血症约新生儿约新生儿GBSGBS感染的感染的2020出生后出生后5d5d7W7W垂直传播垂直传播/ /出生后出生后水平传播水平传播脑膜炎脑膜炎GBS对新生儿的影响对新生儿的影响GBS传播
5、的主要途径为垂直传播，且与分娩有关。剖宫产不能避免新生儿感染GBS。新生儿感染GBS诱发多种疾病甚至死亡研究发现B族链球菌可引起新生儿败血症、肺炎、脑膜炎，甚至死亡。在感染后存活的新生儿，还有可能有严重的神经系统后遗症，包括脑积水、智力障碍、小头畸形、耳聋等。同时，B族链球菌还可引起孕妇感染、引起早产、胎儿发育不良（低体重儿）、胎膜早破及晚期流产。国外研究报道国外研究报道GBS阳性的孕妇中新生儿的感染率新生儿的感染根据感染时间可以分为早期侵入性感染(出生7天以内)、晚期侵入性感染（出生7天以后）。孕期管理孕期管理依据美国10年调查统计结果，其新生儿败血症年发生率为千分之二点七。其新生儿败血症有
6、一半左右都是因B族链球菌感染引起的。基于GBS感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性，产前筛查GBS显得尤为重要。而分娩传播是新生儿感染GBS的主要途径。因此通过抗生素预防能够有效降低GBS垂直传播引发新生儿早期侵入性感染。产前筛查产前筛查目前国外对于孕妇是否进行抗生素预防一般采用两种评估策略：基于风险评定的策略和基于GBS筛检的策略。通过对比两种不同策略实施效果可以得出结论：采用对GBS进行常规筛检策略比通过风险评定策略更能有效的降低婴儿早期侵入性感染的发生率。GBS筛检的策略决定，对于怀孕35-37周的孕妇都必须进行阴道和直肠的GBS筛检。1996年美国疾病控制中心（CDC）与其他机构
7、共同制定了围产期B族链球菌感染筛查及防治指南，并于2002年和2010年进行了修改，很大程度上减少了围产期B族链球菌感染的发生率和危害，发病率从90年代早期1.7/1000个新生儿降低到了近些年的0.34-0.37/1000个新生儿。围产期GBS预防指南Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease围产期围产期GBS预防指南预防指南指出指出CDC 2010 GBS筛查指南筛查指南GBS的取样部位和方法的取样部位和方法 1、取样部位：阴道和直肠 阴道口1 / 3 肛门括约肌25cm美国美国2010 GBS 医疗指南中医疗指南中对抗生素的
8、选择对抗生素的选择分娩期预防分娩期预防GBSGBS的研究数据的研究数据抗生素选取有效性（临床试验）有效性（观察性研究）药代动力学研究青霉素氨苄西林头孢唑啉克林霉素红霉素万古霉素有局限性yesyes yesyesyesyesnoyesyesnononononononono对于青霉素过敏的产妇的用药对于青霉素过敏的产妇的用药-摘自美国摘自美国CDC围产期围产期GBS预防指南预防指南2010修订版修订版对于青霉素过敏的产妇的用药对于青霉素过敏的产妇的用药-摘自美国摘自美国CDC围产期围产期GBS预防指南预防指南2010修订版修订版GBSGBS感染分娩期抗生素治疗方案感染分娩期抗生素治疗方案-摘自美国
9、摘自美国CDC围产期围产期GBS预防指南预防指南2010修订版修订版有无青霉素过敏青霉素G，首次剂量500万单位（静脉注射）然后每4小时250300万单位，直至分娩或者氨苄西林，首次剂量2g（静脉注射），然后每4个小时1g，直到分娩病人在接受青霉素或头孢菌素时有无出现下列任一症状？过敏症、血管性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹头孢唑啉，首次剂量2G，然后每8个小时1g，直到分娩是否对红霉素和克林霉素敏感万古霉素每12小时1g（静脉注射）直至分娩克林霉素每8小时900mg（静脉注射）直至分娩新的情况新的情况对于GBS的预防方案都主要采用的是抗生素预防。但是近几年来，全球GBS的耐药性逐年上升。1998年-
10、2001年间，美国及加拿大地区，GBS对红霉素的耐药性由7%上升至25%，2003年达到37%。我国我国GBS现状现状长期以来我国对GBS的感染现状重视不够，然而近期国内报道了一些GBS感染导致死亡的病例。邓江红等对北京儿童医院234例感染肺炎死亡的新生儿肺部组织石蜡标本进行了GBS检测，其检出率为65%，该结果显示新生儿肺炎死亡病例中，GBS是第一位的致病菌。由于国内抗生素的滥用，使得全国范围对围产期GBS的筛检几乎空白，如今国家不断的出台相关的政策，对抗生素的临床应用与管理进行严格监控，加之GBS的危害比较严重，这使得GBS的筛检尤为重要且必要。国内围产期GBS感染的预防工作可以借鉴美国C
11、DC2010年发布的GBS预防指南，对于怀孕35-37周的孕妇进行阴道和直肠的GBS筛检，这样能够提高预防效率，节省资源，同时能够大量减少不必要的抗生素使用。孕期孕期GBS预防感染预防感染药物预防及治疗青霉素一直以来作为预防治疗GBS感染的首选药物，目前最常用的预防及治疗方法是用青霉素G首剂500万单位静脉注射，每46小时250万单位；或氨苄青霉素首剂2g静脉注射，每46小时1g，直至分娩。免疫预防导致围产期GBS感染的菌株分型不多，有针对性的进行疫苗研制，无疑是经济有效的防治手段。此外，还可减少抗生素的使用，从而减少GBS耐药性的发生。目前，国外对孕3234周的妇女已有采用特异GBS疫苗接种
12、的报道，使其产生IgG抗体，证实可预防90%的新生儿感染及母亲产后GBS感染。国外研究进展国外研究进展尽管孕妇产时使用预防抗生素已相当普遍，在欧洲、美洲、澳洲，B族链球菌依然是3月以下新生儿感染的首位致病菌，造成新生儿较高水平的感染率和病死率。已有a、及型菌抗原疫苗，给孕妇接种，所产生的特异性IgG抗体，可通过胎盘保护胎儿，可明显降低新生儿的早期发病。柳叶刀柳叶刀： February 11，2012荟萃分析：英国伦敦多家机构合作LANCET Lancet: Group B streptococcal disease in infants aged younger than 3 months:
13、systematic review and meta-analysis研究人员全面搜集了有关新生儿B族链球菌感染的报道后，分析指出孕妇产时应使用预防抗生素以应对新生儿B族链球菌感染，特别是低收入地区。研究人员在Medline，Embase，Wholis三个数据库全面搜索了早发性（0-6天）和晚发性（7-89天）B族链球菌感染性疾病的相关研究文献，筛选标准为能准确描述发病率，致死率，血清型。同时，研究人员还回顾了各文献的参考资料，以及通过访问专家搜集未公布或搜索遗漏的数据。最后采用随机效应荟萃分析法汇总数据。共用74篇符合标准的报道纳入分析，其中发病率56篇，致死率29篇，血清型分布19篇；其他
14、途径获得38篇1980年1月以来的血清型分布报道。仅有5个低收入地区有相关报道，在荟萃分析中占5%权重；47篇（69%）报道涉及产时使用预防抗生素。同时，各报道之间存在显著的异质性。荟萃分析发现，0-89天新生儿B族链球菌感染率为53（95% CI 0.44-0.62），平均死亡率为9.6%（95% CI 7.5-11.8）。早发性B族链球菌感染率（43 ，95% CI 0.37-0.49）、致死率（12.1，95% CI 6.2-18.3）高于晚发性两倍。型血清（48.9%）在各地区报道中最为常见，另外a（22.9%），b（7.0%），（6.2%），（9.1%）。产时使用预防抗生素早期B族链
15、球菌感染率（0.23，95% CI 0.13-0.59）低于未使用预防抗生素（0.75，95% CI 0.58-0.89）。作者指出，本研究对今后B族链球菌感染性疾病的研究和方针制定具有重要的指导意义，由于低收入地区这类疾病鲜有报道，目前该疾病全球负担和血清型分布仍不明确，需要更多高质量的研究报道以做出准确评估。同时亟需研发一种针对该疾病的五价疫苗（a、b、）。 新生儿早期新生儿早期GBS疾病和分娩时母亲疾病和分娩时母亲CPS特异特异性性IgG浓度之间的关系浓度之间的关系Journal of Infectious Diseases 2013-10-16background在美国，侵袭性B群链球
16、菌感染（GBS）是引起新生儿败血症和脑膜炎的最常见原因。在1970年代中期就发现母亲来源的低浓度抗三型GBS荚膜多糖抗体与婴儿感染GBS的敏感性相关。新生儿中其他类型的GBS感染也有类似关系。2002年以来，疾病控制和预防中心及其他专业机构一致推荐对所有孕妇进行GBS培养筛查并对所有GBS携带者进行抗生素治疗。此后，婴儿早期GBS感染的发病率有所下降。然而，从2007年起，GBS的发病率未出现大幅度下降，这意味着需要发展额外的预防措施Carol J. Baker: 美国贝勒医学院儿科研究发现，对新生儿早期B群链球菌疾病有保护作用的母亲抗荚膜多糖抗体浓度为1ug/mL。研究者进行了一项前瞻性、多
17、中心病例对照研究，其中33名母亲分娩的新生儿出现早期GBS感染（病例组），还有99名年龄和种族相匹配的母亲，她们接种相同的荚膜多糖，但分娩的新生儿未出现相应感染（对照组）。研究者对与母亲血清中Ia，III或V型荚膜多糖特异性性抗体浓度相关的患早期疾病的相对风险和绝对风险进行了评估。结果显示，对于GBS Ia 和III型来说，母亲荚膜多糖特异性抗体浓度0.5ug/mL与约为0.1的相对风险相关，与风险下降90%相对应。而对V型，相对风险为0.3，相应地，风险下降70%。根据贝叶斯模型，如果母亲内抗这3种GBS型的荚膜多糖特异性抗体浓度大于或等于1ug/mL，那么早期疾病的风险将会降低。当母亲分娩时荚膜多糖特异性抗体血清浓度1ug/mL，就能够保护大部分新生儿免患早期Ia型和III型GBS疾病。summary宜全面推行GBS普查：对所有怀孕35-37周的孕妇进行阴道和直肠的GBS筛检对筛查阳性的孕产妇预防性使用抗生素抗生素推荐使用青霉素妇儿中心妇儿中心
