1、产前出血的诊治产前出血的诊治（前置胎盘的临床诊治要点）（前置胎盘的临床诊治要点）十堰市妇幼保健院妇产科十堰市妇幼保健院妇产科黎黎 秀秀 娥娥前置胎盘前置胎盘 一、定义：一、定义：胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置底于胎先露子宫颈内口，其位置底于胎先露部，称为前置胎盘。部，称为前置胎盘。 发生率国外报道约为发生率国外报道约为5/10005/1000，国内报道国内报道2.4/10002.4/100015.7/1000.15.7/1000.二、前置胎盘的病因二、前置胎盘的病因 前置胎盘的病因病理目前尚不清楚，可能与以下因素有关。 1
2、、子宫体部内膜病变 如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。 2、胎盘面积过大 如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。 3、胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。 4、受精卵滋养层发育迟缓 当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。三、前置胎盘的分类三、前置胎盘的分类 根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，将前置胎盘分为以下4类1胎盘低置：胎
3、盘位于子宫下段边缘接近但未达宫颈内口2 边缘型前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 3、部分型前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口4、完全型前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口四、关于低置胎盘四、关于低置胎盘 1、产妇出血、胎位异常增加 2、母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘（胎盘植入等） 3、指南要求临床上用超声筛查低置胎盘，诊断前置胎盘五、胎盘的移行五、胎盘的移行 1、Lodhi Sk等研究发现：孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫内口小于1cm的后壁胎盘中未发现移行 2、Cho Jk等研究发现：2027周的胎盘前置状态中
4、胎盘移行情况，位于后壁的胎盘移行1.6mm/Week，而位于前壁的胎盘移行速度为2.6mm/Week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘症状：症状：无痛性阴道出血是前置胎无痛性阴道出血是前置胎盘的主要的临床表现。盘的主要的临床表现。六、临床表现六、临床表现完全性前置胎盘发生出血早，完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠次数多，若妊娠26262828周周发发出出血，需警惕完全性前置胎盘的存血，需警惕完全性前置胎盘的存在。在。由于反复出血孕妇可发生贫由于反复出血孕妇可发生贫血。血。妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小。腹部无宫缩，无压痛。较小。腹部无宫缩，无压痛。发生出血时
5、，全身状况与失血发生出血时，全身状况与失血量成正比，大量出血时，可有失量成正比，大量出血时，可有失血性休克表现。血性休克表现。胎心变化与失血量有关，大胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能。量失血有胎心消失的可能。常伴有胎位异常存在。常伴有胎位异常存在。化验检查：化验检查： 贫血，血红蛋白下贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比。降的程度与失血量成正比。B B超声：确定胎盘是否覆盖宫颈超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口，在膀胱半充盈的状况下，观内口，在膀胱半充盈的状况下，观察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成前置胎盘的假象。后壁的胎盘造成前置胎盘的假象。后壁的胎
6、盘检查有一定的困难。轻度的垂头仰检查有一定的困难。轻度的垂头仰卧位可有一定的帮助。卧位可有一定的帮助。七、前置胎盘的临床特点七、前置胎盘的临床特点 1、发病难以预测，病情可呈现急剧恶化，甚至死亡，剖宫产术后子宫全切率为5.3% 2、前置胎盘占产前出血的43%63%（国内）、31% 3、致一系列早产儿并发症及围产儿死亡增加（围产儿死亡率是正常妊娠的34倍）八、诊断八、诊断1：特殊临床症状：特殊临床症状1、典型的前置胎盘的症状是无痛性阴道出血2、前置胎盘出血有痛合并胎盘早剥（10%）3、并发临产（25%）4、胎膜早破（40%）九、诊断九、诊断2：超声诊断：超声诊断 1、对任何孕妇阴道出血，都应当考
7、虑前置胎盘来进行超声筛查 2、经阴道超声检查是前置胎盘高准确性的、安全的首选诊断方式，可以作为诊断前置胎盘的金标准 3、超声检查应准确给出胎盘附着的部位、与宫颈内口的关系、超过宫颈内口的距离、有否植入等，建议用毫米表示 十、孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊断意义：关系对前置胎盘的诊断意义： 1、1823孕周时：(1)胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(0mm),持续胎盘低置的可能性为0(2)如覆盖宫颈内口范围超过15mm,则持续胎盘低置的可能性大大增加(3)如覆盖宫颈内口范围超过25mm,分娩时胎盘前置的发生率为40100% 2、26周之后胎盘覆盖宫颈
8、内口20mm提示可能需剖宫产结束妊娠 3、35周后任何程度的覆盖宫颈内口(0mm)都是剖宫产指针十一、鉴别诊断十一、鉴别诊断1、型胎盘早剥2、脐带帆状附着、前置血管破裂3、胎盘边缘血窦破裂4、宫颈病变十二、对母儿的影响十二、对母儿的影响1、产后出血2、植入性胎盘3、产褥感染4、早产及围产儿死亡率高十三、前置胎盘大出血的临床预测十三、前置胎盘大出血的临床预测 1、宫颈管长度：30mm阴道 分娩可能性大，除非大出血 2、胎稳固边缘距离内口20mm以内可能需要剖宫产，特别是后壁胎盘或者胎盘较厚者；如要求阴道试产，必须在可以迅速转为剖宫产的条件下进行 3、边缘性前置胎盘：前壁附着的边缘性前置胎盘胎头已
9、衔接者尝试阴道分娩十七、处理十七、处理3期待疗法期待疗法 1、24周以上出血较多的患者，应当考虑一直住院待产 2、34周后曾经出过血的、完全性前置胎盘、或怀疑胎盘植入者，不论是否出血，均应住院观察或治疗 3、如无阴道出血，可以期待3637周各国指南处理原则：处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染十八、剖宫产注意事项十八、剖宫产注意事项 1、局麻较硬膜外麻及全麻完全，术中出血少，切除子宫的比例相对较低。 如果术前疑胎盘植入估计要切除子宫者或术中发现胎盘植入，应选择全身麻醉 2、剖宫产子宫下段横切口困难时，可以做“J”、“L” 阿氏切口 3、及时运用缩宫素，有效止血十九、前置胎盘术中止血十九
10、、前置胎盘术中止血 1、结扎血管：子宫动脉下行支，髂内动脉，髂动脉气囊止血 2、子宫出血部位的缝合止血：子宫下段压迫止血缝扎术（子宫下段平行垂直压迫HWU法），宫颈段剖开直视下止血，环殂间断缝合术，改良BLynch缝合术 3、宫腔填纱止血，球囊压迫止血 4、新的止血羊毛置于子宫下段止血 5、联合应用BLynch缝合术、宫内球囊压迫术和宫内缝合术，有效处理产后出血。在这种处理无效的情况下，再进行子宫动脉结扎或栓塞。若还无效，则切除子宫 6、宫颈缝合术，宫旁血管结扎技术二十、宫缩抑制剂的运用观点二十、宫缩抑制剂的运用观点 1、如有子宫收缩，可用宫缩抑制剂，宫缩抑制剂可用于安全地延长孕周 2、在轻度或中度出血的前置胎盘病例中，用利君托可延长孕周，增加胎儿出生体重，并没有增加出血的风险 3、应用b受体激动（安宝）治疗前置胎盘出血延长孕期时间明显长于硫酸镁二十一、宫颈环扎在前置胎盘二十一、宫颈环扎在前置胎盘治疗中的作用治疗中的作用 宫颈环扎对减少前置胎盘出血有效（D），宫颈环扎对减少出血和延长孕周或许有一定疗效，但证据尚不足，还需要进一步临床试验
