1、 第十四章第十四章妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理二二. .妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（GTDGTD） 一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤良性滋养细胞疾病第一节第一节 良性滋养细胞疾病良性滋养细胞疾病葡萄胎（hydatidiform mole HM） 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。一、疾病概要一、疾病概要-流行病学特点流行病学特点n地域分布特点：东南亚、印
2、度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。n年龄分布特点：40岁妊娠妇女易患葡萄胎一、疾病概要一、疾病概要-病因病因n营养不良学说n病毒学说n内分泌失调学说n孕卵缺损学说n种族因素：环境、气候、饮食等n细胞遗传学说n分子生物学研究一、疾病概要一、疾病概要-病理病理1、标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察n滋养细胞增生n绒毛间质水肿，呈水泡样n绒毛间质中血管减少或消失葡萄胎肉眼观葡萄胎肉眼观一、疾病概要一、疾病概要-处理原则处理原则 n初次处理非常重要n葡萄胎的清除：确诊后立即清宫n切除子宫n预防性化疗二、护理二、护理-护理评估护理评估 1、停经： 2、阴
3、道流血：水泡状组织（确诊） 3、腹痛： 4、妊娠呕吐及妊高征的症状 5、子宫异常增大：50%大于孕周 6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体8、超声多普勒：无胎心9、-HCG测定：放射免疫法10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状，无正常胎体阴影二、护理二、护理-可能的护理诊断可能的护理诊断1、焦虑：与担心清宫手术及预后有关2、功能障碍性悲哀：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识二、护理二、护理-预期目标预期目标1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。二
4、、护理二、护理-护理措施护理措施1、一般护理2、缓解症状3、健康教育1 1、一般护理、一般护理n饮食n运动n睡眠n心理护理2 2、缓解症状、缓解症状密切观察病情n腹痛n阴道流血n评估出血量及性质n血压、脉搏、呼吸等2 2、缓解症状、缓解症状清宫术的护理-术前准备n详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症n开放静脉，备血，大出血在输血下清宫n阴道分泌物培养及药敏（有条件的）清宫术清宫术-术中注意事项术中注意事项n有经验医师操作，最好在手术室进行n充分扩张宫颈n用大号吸管（8号）n避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴n手术操作轻柔，避免穿孔n刮宫次数以少为宜清宫术清
5、宫术-术后处理术后处理n仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理n保留24小时会阴垫，估计出血量n给予抗生素预防感染n及时随访4 4、健康及随访指导、健康及随访指导-随访随访n症状和体征：nHCG：共随访2年nB超：半年内1次/12个月nX线检查：随访期内36个月拍片1次 HCGn1 1次次/ /周周3 3 个月个月 n1 1次次/ /半月半月 3 3个月个月n1 1次次/ /月月 6 6个月个月n1 1次次/ /半年半年 1 1年年连续阴性连续阴性连续阴性连续阴性总共总共2年年健康指导健康指导n指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。n注意营养和休息
6、，适当活动。n保持外阴清洁，以防感染。n禁止性生活1个月。第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎（Invasive mole）： 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。 510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。 一、疾病概要一、疾病概要-病理表现病理表现n水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。n滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎一、疾病概要一、疾病概要-临床表
7、现临床表现1、阴道流血2、转移灶症状n肺n阴道n子宫旁组织n脑一、疾病概要一、疾病概要-处理原则处理原则n化疗为主 阴道结节剜出术 子宫修补术 子宫病灶剜出术n手治疗为辅 肺叶切除术 开颅术 卵巢黄素囊肿的处理二、护理二、护理-护理评估护理评估1、病史n滋养细胞疾病史n药物使用史及药物过敏史n葡萄胎第一次清宫的资料n子宫复旧、随访资料n原发灶和转移灶的主诉2 2、身心状况、身心状况（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。 （2）转移灶的症状n肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛n阴道转移：大出血n脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏
8、迷等。n腹痛：侵及浆膜层、出血。n腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。n卵巢黄素囊肿：囊肿不消失。n恐惧：担心及病预后。3 3、诊断性检查、诊断性检查n血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。n胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。n妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。nCT：显示脑转移灶。n脑脊液、血浆的HCG等。二、护理二、护理-可能的护理诊断可能的护理诊断1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。2、恐惧：与接受化学治疗有关。3、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移二、护理二、护理-预期目标预期目标1、病人能参与所要求的身体活动。2、病人恐惧减轻或消失。3、
9、病人适应角色改变。二、护理二、护理-护理措施护理措施1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导观察病情观察病情n腹痛n阴道流血n记录出血量n血压、脉搏、呼吸n作好手术准备n观察转移灶症状阴道转移病人的护理阴道转移病人的护理n限制走动，禁止不必要的检查。n观察有无破溃出血。n配血备用。n准备好抢救器械和物品。n大出血，通知医生协助抢救。肺转移病人的护理肺转移病人的护理n卧床休息n治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物n大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。脑转移病人的护理脑转移病人的护理n严密观察病情：n治疗配合n预防并发症n检查配
10、合n昏迷、偏瘫者的护理卫生健康指导卫生健康指导n饮食n休息n保持外阴清洁n注意避孕n节制性生活n严密随访:3-5年结果评价结果评价n病人按护理指导参加适当的体力活动。n病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。n能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。n病人能安心住院，接受治疗。n绒毛膜癌（Choriocarcinoma）n滋养细胞疾病中恶性程度最高。n病人多为育龄妇女。n来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%5%。一、疾病概要一、疾病概要-病理病理n大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。n镜下:滋养细胞极度不规则增生,分
11、化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。肉眼观肉眼观绒毛膜癌镜下病理特点绒毛膜癌镜下病理特点一、疾病概要一、疾病概要-临床表现临床表现n阴道流血：主要症状n盆腔包块及内出血n腹痛n转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）n主要为血行转移，很少淋巴转移。n 转移部位：n 肺（80%）、阴道（30%）、 脑（10%）、肝（10%）一、疾病概要一、疾病概要-处理原则处理原则n化疗为主，手术为辅n年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。n先进行化疗，病情基本控制后再手术。二、护理二、护理-护理评估护理评估n病史：阴道流血病史n身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现n诊断性检查：
12、组织学检查无绒毛结构；HCG升高；转移灶检查二、护理二、护理-可能的护理诊断可能的护理诊断1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关3、无能为力感：与病程长、预后不测有关二、护理二、护理-预期目标预期目标1、病人避免了不该有的并发症。2、病人没有手术期受伤。3、病人主动参与治疗、护理活动。二、护理二、护理-护理措施护理措施n提供信息，增强信心。n严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。n减轻不适。n作好治疗配合。n健康教育。葡萄胎葡萄胎 恶葡恶葡 绒癌的区别绒癌的区别 葡萄胎葡萄胎 恶葡恶葡 绒癌绒癌良恶性良恶性 良良 恶性恶性 恶性恶性绒毛结构绒毛结构
13、有有 有有 无无上皮增生上皮增生 + + +局部侵润局部侵润 无无 有有 有有转移转移 无无 有有 有有出血坏死出血坏死 无无 有有 有有黄素囊肿黄素囊肿 可有可有 可有可有 可有可有n邓女士，邓女士，3232岁，岁，G G2 2P P0 0。葡萄胎清宫术后。葡萄胎清宫术后4 4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰2020余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如如5050日孕大，软，胸片见两肺有小结节日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血状阴影，血 -HCG-HCG为为 1600kIU1600kIUL L。病例讨论病例讨论(1)(1)
14、问题问题n根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是题是A A知识出乏知识出乏 B B恐惧恐惧 C C营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量D D、有感染的危险、有感染的危险 E E、潜在并发症：大出血、潜在并发症：大出血n该病人最佳的治疗是该病人最佳的治疗是A A再次清宫再次清宫 B B、子官切除、子官切除 C C、化疗、化疗D D继续严密观察继续严密观察 E E放射治疗放射治疗 病例讨论病例讨论(2)(2)n刘女士，刘女士，3535岁，岁，G G3 3P P1 1。1818个月前因患葡萄胎行个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中清宫术。随访中H
15、CGHCG浓度突然升高达浓度突然升高达600kIU600kIUL L，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。属极度恐慌。n查体：体温查体：体温373722，脉搏，脉搏 9292次分，呼吸次分，呼吸 2424次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。弱，胸片见双肺有棉团状阴影。n问题问题（l l）可能的临床诊断。）可能的临床诊断。（2 2）主要护理诊断及合作性问题。）主要护理诊断及合作性问题。（3 3）护理要点。）护理要点。习题习题1.1.绒癌的临床表现及随访绒癌的临床表现及随访? ?2.2.三种滋养细胞疾病的区别三种滋养细胞疾病的区别? ?
