1、第十四章第十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病患者的护理患者的护理概念概念妊娠滋养细胞疾病（GTD） 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎（葡萄胎（hydatidiform mole HMhydatidiform mole HM） 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不一的水泡，水泡间毛水肿、变性，形成大小不一的水泡，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名有细蒂相连成串，形如葡萄而得名, ,亦称水泡亦称水泡状胎块，是良性病变，有恶变倾向。状胎块，是良
2、性病变，有恶变倾向。葡萄葡萄胎胎分类分类u完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole CHMcomplete hydatidiform mole CHM）u部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole PHM)(partial hydatidiform mole PHM)病理变化病理变化u滋养细胞不同程度增生滋养细胞不同程度增生u绒毛间质水肿绒毛间质水肿u绒毛间质内血管消失绒毛间质内血管消失部分性葡萄胎大体检查部分性葡萄胎大体检查病理变化病理变化u滋养细胞过度增生，滋养细胞过度增生，HCG增高增高u刺激卵泡细胞发生黄素化，称为
3、刺激卵泡细胞发生黄素化，称为卵巢黄卵巢黄素囊肿素囊肿病因病因u原因不明原因不明u可能与可能与年龄、病毒感染、种族、细胞遗年龄、病毒感染、种族、细胞遗传异常、营养不良及社会经济状况传异常、营养不良及社会经济状况等有等有关关 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 1. 1. 停经后阴道流血停经后阴道流血 为最常见症状为最常见症状。一般在停经一般在停经2 24 4月后出现月后出现反复不规则阴道流血，量多少不定，也可反反复不规则阴道流血，量多少不定，也可反复大出血，在出血中有时可见水泡状组织。复大出血，在出血中有时可见水泡状组织。长期出血可导致贫血和感染。长期出血可导致贫血和感染。临床表现临床表现 2. 2. 子
4、宫异常增大、变软子宫异常增大、变软u因绒毛水肿及宫腔积血，因绒毛水肿及宫腔积血，2/32/3以上的子宫体积以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有大于停经月份，质地变软，并伴有HCGHCG的异常的异常升高。升高。u因水泡退变，少数与停经月份相符或小于停因水泡退变，少数与停经月份相符或小于停经月份。经月份。u在子宫大小如孕在子宫大小如孕5 5个月时，仍触不到胎体、听个月时，仍触不到胎体、听不到胎心。不到胎心。临床表现临床表现 3. 3. 妊娠剧吐妊娠剧吐 多发生在子宫异常增大和多发生在子宫异常增大和HCGHCG异常升高者。异常升高者。 症状出现早、重，持续时间长，可出现电解症状出现早、重，持
5、续时间长，可出现电解 质紊乱。质紊乱。 4. 4. 妊娠高血压疾病征象妊娠高血压疾病征象 多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠2020周周 前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出 现早、重，易发展为子痫前期。现早、重，易发展为子痫前期。 临床表现临床表现临床表现临床表现5 5、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进 约约10%10%患者合并轻度甲状腺功能患者合并轻度甲状腺功能亢进，葡萄胎治愈后甲亢症状迅亢进，葡萄胎治愈后甲亢症状迅速消失。速消失。 6. 6. 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿 大量大量HCGHCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发刺激卵
6、巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。临床多无症状，生黄素化而形成囊肿。临床多无症状，偶可因急性扭转而发生急性腹痛。水偶可因急性扭转而发生急性腹痛。水泡状胎块清除后泡状胎块清除后2 24 4个月自行消退。个月自行消退。临床表现临床表现 部分性葡萄胎部分性葡萄胎u可有大多数症状，但程度轻。可有大多数症状，但程度轻。u子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。u常无腹痛和妊娠期高血压疾病征象，一般不常无腹痛和妊娠期高血压疾病征象，一般不伴有卵巢黄素化囊肿。伴有卵巢黄素化囊肿。u易误诊为不全或过期流产。与完全性葡萄胎易误诊为不全或过期流产。与完全性葡萄胎很难鉴别。很难
7、鉴别。临床表现临床表现 辅助检查辅助检查1 1、绒毛膜促性腺激素（、绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）测定）测定 正常孕正常孕8 81010周达高峰，持续周达高峰，持续1 12 2周后，周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，增生，HCGHCG持续不降或高于相应孕周的正持续不降或高于相应孕周的正常值常值。少数因绒毛退行性变而升高不明。少数因绒毛退行性变而升高不明显。显。辅助检查辅助检查2、超声检查：超声检查：u完全性葡萄胎：完全性葡萄胎： 子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常胎子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常胎体，而充满不均质密集状或条状回声，呈体，而充满
8、不均质密集状或条状回声，呈“落落雪状雪状”，若水泡较大则呈，若水泡较大则呈“蜂窝状蜂窝状”。可测到。可测到卵巢囊肿。卵巢囊肿。u部分性葡萄胎部分性葡萄胎 宫腔内可见水泡状胎块及胎儿，胎儿常合并宫腔内可见水泡状胎块及胎儿，胎儿常合并畸形。畸形。完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎u清宫术：清宫术： 一经确诊，立即清宫。一经确诊，立即清宫。u子宫切除术：子宫切除术：年龄超过年龄超过4040岁或无生育要岁或无生育要求者可行子宫全切术，保留双侧卵巢。求者可行子宫全切术，保留双侧卵巢。u卵巢黄素化囊肿的处理：卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理，一般不需处理，发生囊肿蒂扭转时应手术治疗。发生囊
9、肿蒂扭转时应手术治疗。治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点u预防性化疗：预防性化疗：高危患者高危患者年龄大于年龄大于40岁；岁；子宫子宫 明显大于停经月份；明显大于停经月份；病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；增生；出现可疑转移灶；出现可疑转移灶；HCG持续高水平或下降后又升高者；持续高水平或下降后又升高者；卵巢黄素化囊肿直径大于卵巢黄素化囊肿直径大于6cm者；者；无条件随访者无条件随访者u焦虑：焦虑：与担心清宫手术及预后有关与担心清宫手术及预后有关u有感染的危险：有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成与长期阴道流血、贫血造成机体免疫力低下及清宫手
10、术有关机体免疫力低下及清宫手术有关u知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识缺乏疾病信息及随访知识护理诊断护理诊断护理措施护理措施1、预防感染、预防感染u保持外阴清洁、勤换消毒会阴垫；保持外阴清洁、勤换消毒会阴垫；u严密监测体温、血白细胞计数及分类、严密监测体温、血白细胞计数及分类、阴道排出物性状等，发现感染征象及时阴道排出物性状等，发现感染征象及时报告医生。报告医生。u遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。2 2、清宫术患者的护理清宫术患者的护理u术前术前做好输液、输血准备做好输液、输血准备，并备好清宫术所需器械、，并备好清宫术所需器械、物品及抢救药品，并建立静脉输液通路。物品及抢救药品，并
11、建立静脉输液通路。u术中术中遵医嘱静脉滴注缩宫素，防止大出血休克遵医嘱静脉滴注缩宫素，防止大出血休克。清。清宫术过程中陪伴在患者身旁，注意观察面色及生命宫术过程中陪伴在患者身旁，注意观察面色及生命体征变化，发现异常及时报告医生。及时提供手术体征变化，发现异常及时报告医生。及时提供手术所需物品。所需物品。u术后取较小的靠近子宫壁的葡萄状组织送病理检查。术后取较小的靠近子宫壁的葡萄状组织送病理检查。护理措施护理措施u指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，增强机体抵物，适当活动，保证充足睡眠，增强机体抵抗力；抗力；u注意保持外阴清洁，
12、刮宫术后，禁止性生活注意保持外阴清洁，刮宫术后，禁止性生活及盆浴及盆浴1 1个月个月；u指导患者定期随访（因葡萄胎排空后，有较指导患者定期随访（因葡萄胎排空后，有较高恶变率）高恶变率）健康指导健康指导u HCGHCG定量测定：定量测定：葡萄胎清宫后每葡萄胎清宫后每周周查查1 1次，次，直至连续直至连续3 3次为正常。随后每个次为正常。随后每个月月1 1次，持续次，持续至少至少半半年。半年后每年。半年后每3 3个月个月1 1次，次，1 1年后每年后每半半年年1 1次，共随访次，共随访2 2年年。u注意有无注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他及其他转移症状。动态监测血尿转
13、移症状。动态监测血尿HCGHCG。妇检及。妇检及B B超观超观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时X X射线检查。射线检查。u 病人随访期间应避孕两年，首选避孕套。病人随访期间应避孕两年，首选避孕套。随访随访第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)(GTN)u 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive moleinvasive moleu 绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinomachoriocarcinoma 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 u定义：定义：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。至子宫以外。u子
14、宫肌层及转移病灶出现增生的滋养细子宫肌层及转移病灶出现增生的滋养细胞，胞，镜下可见绒毛结构。镜下可见绒毛结构。u大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后后6 6个月内，具有恶性肿瘤行为，但预后个月内，具有恶性肿瘤行为，但预后较好。较好。 绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinomachoriocarcinomau定义：定义：绒毛膜癌是一种继发于葡萄胎、绒毛膜癌是一种继发于葡萄胎、正常或异常妊娠之后的高度恶性肿瘤。正常或异常妊娠之后的高度恶性肿瘤。u早期即可转移至全身，破坏组织和器官，早期即可转移至全身，破坏组织和器官，引起出血、坏死。引起出血、坏死。u镜检无绒
15、毛结构。镜检无绒毛结构。 病因病因u侵蚀性葡萄胎常继发于侵蚀性葡萄胎常继发于葡萄胎葡萄胎之后之后u绒毛膜癌常继发于绒毛膜癌常继发于葡萄胎、流产、足月葡萄胎、流产、足月分娩及异位妊娠分娩及异位妊娠之后。之后。1. 1. 原发灶表现原发灶表现 (1) (1) 阴道流血阴道流血 葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有持续葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有持续 阴道流血，量多少不定；或月经正常数月后阴道流血，量多少不定；或月经正常数月后 又出现流血。又出现流血。临床表现临床表现（2 2）子宫复旧不全或不均匀增大）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空葡萄胎排空4-64-6周后，子宫未恢复到正常大小周后，子宫未恢
16、复到正常大小（3 3）卵巢黄素化囊肿）卵巢黄素化囊肿 葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在（4 4）腹痛）腹痛 病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛临床表现临床表现2. 2. 转移灶表现转移灶表现 症状和体征视部位而异。主要症状和体征视部位而异。主要经血行播散经血行播散。 最常见的转移部位为最常见的转移部位为肺肺，其次阴道、盆腔、，其次阴道、盆腔、肝、脑等。各转移部位共同特点是局部出血。肝、脑等。各转移部位共同特点是局部出血。临床表现临
17、床表现*肺转移：肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛、呼咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛、呼吸苦难等。吸苦难等。*阴道、宫颈转移：阴道、宫颈转移：紫兰色结节，破溃后可引紫兰色结节，破溃后可引 起大出血。起大出血。*肝转移：肝转移：肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。*脑转移：脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。分为预后凶险，为主要死亡原因。分为 瘤栓期、脑瘤期和脑疝期。瘤栓期、脑瘤期和脑疝期。临床表现临床表现脑转移脑转移u瘤栓期：瘤栓期：一过性脑缺血症状，如短暂失一过性脑缺血症状，如短暂失语或失明、突然跌倒等。语或失明、突然跌倒等。u脑瘤期：脑瘤期：表现为头痛、喷射性呕吐、偏
18、表现为头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等。瘫、抽搐、昏迷等。u脑疝期：脑疝期：表现为颅内压明显升高，脑疝表现为颅内压明显升高，脑疝形成，压迫呼吸中枢而死亡。形成，压迫呼吸中枢而死亡。辅助检查辅助检查(1) (1) 血、尿血、尿HCGHCG测定测定 葡萄胎排空后葡萄胎排空后9 9周以上，或流产、足月周以上，或流产、足月产、异位妊娠后产、异位妊娠后4 4周以上，血周以上，血HCGHCG持续高持续高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物水平或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，应考虑残留或再次妊娠，应考虑GTNGTN。（2 2）B B超检查超检查 子宫正常大或不均匀增大，肌层内可见子宫正常大或
19、不均匀增大，肌层内可见高回声团，边界清楚，无包膜。高回声团，边界清楚，无包膜。辅助检查辅助检查（3 3）胸部）胸部X X线摄片线摄片 如有肺转移可见肺纹理增粗，棉球状或如有肺转移可见肺纹理增粗，棉球状或团块状阴影。团块状阴影。（4 4）组织病理学检查）组织病理学检查 在子宫肌层或转移灶中在子宫肌层或转移灶中见到绒毛为侵蚀见到绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛结构为绒毛膜癌。性葡萄胎，无绒毛结构为绒毛膜癌。 化疗为主，手术和放疗为辅。化疗为主，手术和放疗为辅。 * * 年轻未育者尽可能不切除子宫；年轻未育者尽可能不切除子宫； * * 须切除子宫者可保留正常的卵巢；须切除子宫者可保留正常的卵巢； * *
20、术前一般先化疗控制病情；术前一般先化疗控制病情；处理原则处理原则护理诊断护理诊断1 1、恐惧：、恐惧：与担心疾病预后不良及化疗不良与担心疾病预后不良及化疗不良反应有关反应有关2 2、有感染的危险：、有感染的危险：与转移灶破溃出血、手与转移灶破溃出血、手术及化疗致抵抗力低下有关。术及化疗致抵抗力低下有关。3 3、潜在并发症：、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转肺转移、阴道转移、脑转移。移。护理措施护理措施1、防止感染、防止感染u保持外阴清洁、空气清新，病房每天通保持外阴清洁、空气清新，病房每天通风、消毒风、消毒u加强营养，提高机体抵抗力加强营养，提高机体抵抗力u限制探陪人员，嘱患者少去公共场所限
21、制探陪人员，嘱患者少去公共场所u监测体温、血象变化，对全血细胞减少监测体温、血象变化，对全血细胞减少者遵医嘱少量多次输新鲜血或成分血者遵医嘱少量多次输新鲜血或成分血u遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素护理措施护理措施2、严密观察病情及时发现转移灶，做好相、严密观察病情及时发现转移灶，做好相应护理应护理（1）阴道转移）阴道转移u尽量卧床休息，限制走动，禁止不必要尽量卧床休息，限制走动，禁止不必要阴道检查，配血备用；阴道检查，配血备用；u若发生大出血，立即通知医生并配合抢若发生大出血，立即通知医生并配合抢救，用纱布垫或长纱布条填塞阴道压迫救，用纱布垫或长纱布条填塞阴道压迫止血，并输血输液防治休克，砂
22、条于止血，并输血输液防治休克，砂条于24-48h内取出。内取出。护理措施护理措施（2）肺转移）肺转移u卧床休息，吸氧，起床时应有人陪伴；卧床休息，吸氧，起床时应有人陪伴；u按医嘱静脉补液，给予止血剂、脱水剂按医嘱静脉补液，给予止血剂、脱水剂、镇静等；、镇静等；u若出现大咳血，立即让患者取头低患侧若出现大咳血，立即让患者取头低患侧卧位并保持呼吸道通畅，轻拍背部，排卧位并保持呼吸道通畅，轻拍背部，排出积血。出积血。护理措施护理措施（3）脑转移）脑转移u严密观察病情：生命体征、神志变化，有无严密观察病情：生命体征、神志变化，有无颅内压增高症状，记录出入量颅内压增高症状，记录出入量u积极配合治疗：吸氧
23、，给止血剂、脱水剂、积极配合治疗：吸氧，给止血剂、脱水剂、化疗药物等，严格控制补液总量和速度化疗药物等，严格控制补液总量和速度u配合检查：血尿标本测配合检查：血尿标本测HCGu预防并发症：预防跌倒、吸入性肺炎、压疮预防并发症：预防跌倒、吸入性肺炎、压疮等等护理措施护理措施3、化疗患者的护理、化疗患者的护理（1）准确测体重：）准确测体重：用药前和用药中各测用药前和用药中各测1次体重，根据体重计算和调整用药量次体重，根据体重计算和调整用药量（2）正确使用药物：）正确使用药物：严格执行三查七对，严格执行三查七对，遵医嘱正确溶解和稀释药物，做到现配现遵医嘱正确溶解和稀释药物，做到现配现用，在常温下不超
24、过用，在常温下不超过1h。避光药物（如更。避光药物（如更生霉素、顺铂）应用避光输液管及避光套生霉素、顺铂）应用避光输液管及避光套，严格按医嘱控制给药速度。，严格按医嘱控制给药速度。护理措施护理措施（3）注意保护静脉）注意保护静脉u从远端开始有计划的穿刺，用药前先注入从远端开始有计划的穿刺，用药前先注入少量生理盐水，确认穿刺成功后再注入化少量生理盐水，确认穿刺成功后再注入化疗药物。疗药物。u如有药物外渗，应立即停药，局部冷敷。如有药物外渗，应立即停药，局部冷敷。u化疗结束前用生理盐水冲管，以降低穿刺化疗结束前用生理盐水冲管，以降低穿刺部位拔针后的残留浓度，减少局部刺激，部位拔针后的残留浓度，减少
25、局部刺激，保护血管。保护血管。护理措施护理措施（4）药物不良反应及护理）药物不良反应及护理A.消化道反应，食欲不振、恶心呕吐最常消化道反应，食欲不振、恶心呕吐最常见，合理安排用药时间，减轻呕吐。指见，合理安排用药时间，减轻呕吐。指导患者进食，按医嘱给予镇静、止吐药导患者进食，按医嘱给予镇静、止吐药物；有口腔溃疡者做好口腔护理，饭后物；有口腔溃疡者做好口腔护理，饭后、睡前用软毛刷刷牙或温盐水漱口，溃、睡前用软毛刷刷牙或温盐水漱口，溃疡处涂假紫或冰硼散疡处涂假紫或冰硼散护理措施护理措施（4）药物不良反应及护理）药物不良反应及护理B.造血功能抑制，遵医嘱测定白细胞及血造血功能抑制，遵医嘱测定白细胞及
26、血小板计数，若白细胞降至小板计数，若白细胞降至3.0*109/L以下以下，血细胞降至，血细胞降至50 *109/L以下应与医生联以下应与医生联系停药，对于白细胞低于正常的患者要系停药，对于白细胞低于正常的患者要采取预防感染的措施，严格无菌操作。采取预防感染的措施，严格无菌操作。健康教育健康教育u鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强机体抵抗力食物，以增强机体抵抗力u出现转移灶症状时，应卧床休息，病情缓解出现转移灶症状时，应卧床休息，病情缓解后再适当活动后再适当活动u保持外阴清洁，预防感染保持外阴清洁，预防感染u节制性生活，做好避孕节制性生活，做好避孕u出院后严密随访，前出院后严密随访，前2年的随访同葡萄胎患年的随访同葡萄胎患者，以后需每年随访者，以后需每年随访1次，持续次，持续3-5年，随访年，随访内容同葡萄胎内容同葡萄胎
