1、.发生在手术室发生在手术室n2626岁岁, ,初产妇，因妊娠初产妇，因妊娠3939周，头盆不周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，n胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，难，nBPBP：10010050mmHg50mmHg，心率快而弱，肺，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止部听诊有湿罗音，子宫出血不止.问题：问题：可能的疾病诊断是什么？可能的疾病诊断是什么？ 为明确诊断还应做什么检查？为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？发生的原因是什么？ 应该如何处理？应该如何处理？.羊水栓塞羊水栓塞. 教学目标教学目标Patho
2、physiology ) .一、定义一、定义 (definition).二、原因二、原因 (etiology).三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) .羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性 急性右心衰急性右心衰.羊水中还
3、有纤溶酶羊水中还有纤溶酶纤溶亢进纤溶亢进激活纤溶系统激活纤溶系统羊水中有促凝物质：羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第组织凝血活酶，第X X因子因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶凝血因子纤维蛋白原微血栓、消耗大量凝血因子微血栓、消耗大量凝血因子高凝状态高凝状态.肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管.四、临床表现四、临床表现 n发病时期：发病时期：90%90%以上发生于分娩过程中以上发生于分娩过程中n前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。吐、气急等。休克期休克期 出血期出血期肾衰期肾衰
4、期 1.1.1.1.急性休克期急性休克期是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性、急性呼吸呼吸循环衰竭循环衰竭及及变态反应引起的休克。变态反应引起的休克。呼吸呼吸困难、紫绀困难、紫绀肺底部听诊有湿罗音、心率快肺底部听诊有湿罗音、心率快弱.2.DIC(出血期出血期)n难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血n以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血针眼出血n消化道大出血消化道大出血.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭.五、处理五、处理原则原则临床考虑羊水栓塞，应边抢临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做
5、辅助检查以确诊救边做辅助检查以确诊：n及时处理过敏及时处理过敏,改善低氧血改善低氧血症及症及 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭n防治防治DIC及及肾功能衰竭肾功能衰竭 .六、护理六、护理评估评估n病史：病史：诱因诱因n身心状况身心状况：n辅助检查：辅助检查： 身体检查身体检查： ：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。轻度肺不张、右心扩大。 ：心电图、彩色多普勒：右房、右室心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 ：阳性阳性：下腔静脉、末梢静脉血下腔静脉、末梢静脉血 .床旁胸部X线摄片n床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥
6、散性渗出。n引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.血涂片查找羊水有形物质n经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液
7、中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。n引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.肺小动脉有羊水有形成分栓塞.护理诊断护理诊断n气体交换受损：气体交换受损：与肺动脉高压、肺水肿有关与肺动脉高压、肺水肿有关n肾、外周组织灌注无效肾、外周组织灌注无效：与弥散性血管内凝血：与弥散性血管内凝
8、血有关有关n有胎儿窘迫的危险：有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞母体循环受阻与羊水栓塞母体循环受阻有关有关 .护理措施护理措施- -羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防n加强产前检查，注意诱发因素加强产前检查，注意诱发因素n正确掌握缩宫素的应用方法，避正确掌握缩宫素的应用方法，避免宫缩过强。免宫缩过强。n严格掌握人工破膜时间。严格掌握人工破膜时间。n中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术n钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、.羊水栓塞的处理配合羊水栓塞的处理配合（一）最初阶段（一）最初阶段:纠正缺氧纠正缺氧,解除肺动脉高压解除肺动脉高压,防治心防治心 衰衰,抗过敏抗
9、过敏,抗休克抗休克n1.改善低氧血症改善低氧血症n2.抗过敏抗过敏n3.抗休克抗休克（二）防治（二）防治DIC阶段阶段（三）防治（三）防治肾功能衰竭阶段肾功能衰竭阶段.1.改善低氧血症改善低氧血症：改善缺氧是抢救成改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄葡萄糖夜糖夜20ml iv20ml iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分分钟一次钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：
10、250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml 500ml iv/drip iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳.2.抗过敏抗过敏：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗抗过敏过敏： 5001000mg ，先先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%
11、GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip.西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静缓慢静注注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷心脏负荷。 3.3.营养心肌药营养心肌药首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml
12、静脉滴注，静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。.4.抗休克抗休克多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min.（二）防治（二）防治DIC：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立, ,尽早使用尽早使用肝素肝素, , 以抑制血管内凝血以抑制血管内凝血, ,发病发病1010分钟内使用效果更
13、佳。分钟内使用效果更佳。首次应用首次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时小时内滴完内滴完. .以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，静滴，用试管法作凝血时间测定用试管法作凝血时间测定, ,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左右。分钟左右。在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，分钟内滴完，维持每小时维持每小时1 1克。克。：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血
14、、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。.（三）防治（三）防治肾功能衰竭肾功能衰竭：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿：1.20%1.20%250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv.羊水栓塞的羊水栓塞的产科处理产科处理n第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即剖宫产结束分娩剖宫产结束分娩。n第二产程发病者，根据病情行第二产程发病者，根据病情行阴道助产阴道助产，结束分娩。，结束分娩。n出血难以控制，报告医生，做出血难以控制，报告医生，做子宫切除术子宫切除术的准备。的准备。n中期妊娠钳刮、引产、羊膜腔穿刺术发生羊水栓塞中期妊娠钳刮、引产、羊膜腔穿刺术发生羊水栓塞应停止手术，进行抢救。应停止手术，进行抢救。n滴注缩宫素者，立即停滴。滴注缩宫素者，立即停滴。.小结小结Pathophysiology )
