1、Company LOGO 情境五情境五 护理文件书写护理文件书写 任务一 书写护理文件 子任务三 书写护理记录单、病室报告Company Logo学习目标依据病例能正确书写护理记录单、病室报告依据病例能正确书写护理记录单、病室报告 掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项 Company Logo 适用对象是病情危重、需随适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进行抢救的时观察或监护、以便进行抢救的患者。患者。 记录频次记录频次 2 2 记录内容记录内容 3 3 出入量的记录出入量的记录危重患者护理记录单危重患者护理记录单Company Logo日间至少日
2、间至少2小时小时?夜间至少夜间至少4小时小时6小时据实补记小时据实补记病情变化随时记录病情变化随时记录1 记录频次记录频次Company Logo（1 1）详细记录生命体征、意识等）详细记录生命体征、意识等（2 2）出入量记录及统计）出入量记录及统计（3 3）每日至少记录四次生命体征）每日至少记录四次生命体征（4 4）每一时间段记录结果，均有护士签名）每一时间段记录结果，均有护士签名 交接班时需要病情小结交接班时需要病情小结双人签名（5 5）重点记录）重点记录病情观察及：问题：问题 措施措施评价（具体基础护理措施）评价（具体基础护理措施）（6 6）手术后重点记录）手术后重点记录麻醉方式、手术名
3、称等麻醉方式、手术名称等 2 记录内容记录内容Company Logo （1 1）入量包括）入量包括 （2 2）出量包括）出量包括 （3 3）出入量的统计）出入量的统计3 出入量的记录出入量的记录Company LogoCompany Logo特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间体温（） 脉搏（次min)呼吸（次min)血压(mmHg) 入量 出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：
4、00饼干25未呕吐李莉12h小结185508：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅Company Logo病室报告病室报告28床 孙晓急性前壁心肌梗死 “转入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0转入 0 手术0 分娩0转入 0 手术0 分娩0转入1 手术 0 分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者，女，50岁14床 刘海风心病、房颤心功能3级 “新”今天14：00转外科治疗8床 赵芳今日10：00出院6床 李茜 今日9：00出院3床 陈梅入院 0 出院 0 转出0入院 0 出院 0 转出0入院1 出院 2
5、 转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区 8 2007年10月18日 第1页Company Logo病室交班报告病室交班报告 v病室报告是由值班护士书写的书病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间面交班报告，内容包括值班期间病室的情况病室的情况、患者、患者病情病情及下一班及下一班需要需要注意注意的问题等。的问题等。Company Logo接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行Company Logo ( (一一) ) 交班内容交班内容病区总体情况，患者病情
6、动态，特殊交班 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.发热 7.老年、小儿和生活不能自理的病人Company Logo书写顺序书写顺序 （二）书写顺序（二）书写顺序1 1、填写眉栏项目、填写眉栏项目： 用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。危、死亡患者数。 Company Logo（二）书写顺序二）书写顺序2、根据下列顺序再按床号顺序书写 先书写离开病室的患者，如出院、转出、
7、死亡 再书写进入病室进入病室的患者，如新入院、转入 书写本班重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况等 总体排序为出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。Company Logo（三）书写要求（三）书写要求1 1、应在深入病室、全面了解病人的病情基、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写。础上书写。2 2、内容要全面、正确、重点突出、简明扼、内容要全面、正确、重点突出、简明扼要、有连续性，以利病情系统观察病情。要、有连续性，以利病情系统观察病情。3 3、书写字迹清楚，不得随意涂改。、书写字迹清楚，不得随意涂改。4 4、白班用、白班用蓝笔蓝笔，夜班用，夜班用红笔红笔，并签全名。，并签全名。Company Logo（三）书写要求（三）书写要求每位患者的书写顺序每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断； 对新入院、转入、手术、分娩、 危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、 “分娩”、“”或“危”。 第一行写生命体征 、瞳孔、意识等Company LogoCompany LogoCompany LOGO谢谢
