1、宫颈妊娠宫颈妊娠1宫颈妊娠病因宫颈妊娠病因o 至今不明。目前认为主要原因：至今不明。目前认为主要原因：（1 1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入 。（2 2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。（3 3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。腔变形。 o 危险因素：危险因素： 既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子
2、宫内膜既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及炎、子宫肌瘤及Asherman Asherman 综合征综合征( (宫腔粘连综合征宫腔粘连综合征) )。2诊断诊断o McelinMcelin提出了临床诊断标准：提出了临床诊断标准：停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；成葫芦状；妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；宫颈外口开放，内口关闭。宫颈外口开放，内口关闭。3诊断诊断o B B超诊断宫颈妊娠的标准：超诊断宫颈妊
3、娠的标准：子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；囊胚芽；宫颈内口关闭。宫颈内口关闭。o 行阴道行阴道B B超检查有利于早期诊断。超检查有利于早期诊断。4鉴别诊断鉴别诊断不全流产不全流产难免流产难免流产 先兆流产先兆流产子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤宫颈流产宫颈流产应与应与鉴别鉴别5治疗治疗 o 取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。o 治疗前须告知病情。治疗前须告知病情。o 方法
4、方法手术手术药物药物 6MTXMTXo MTXMTX可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。o 全身用药：全身用药： 单次用药：单次用药：MTX50mgMTX50mgm m2 2 im im。 连续用药：连续用药： MTX 0.5-1.0mg/kg qod imMTX 0.5-1.0mg/kg qod im，共，共4 4次，次， MTX24MTX24小时后加用亚叶酸钙小时后加用亚叶酸钙0 01 mg1 mgkgkg以减轻其毒性。以减轻其毒性。 MTXMTX每次每次1520 im qd1520 im qd，4 45 5天为天为1 1疗程，疗程，1 13
5、 3个疗程。个疗程。o 局部用药即在阴道局部用药即在阴道B B超或彩色超或彩色B B超引导下，通过宫颈壁穿刺超引导下，通过宫颈壁穿刺将将MTX50mgMTX50mg注入宫颈妊娠包块内。注入宫颈妊娠包块内。 7氟尿嘧啶氟尿嘧啶 o 氟尿嘧啶的作用机制与氟尿嘧啶的作用机制与MTX相似，相似，可全身用药或局部用药，也可与可全身用药或局部用药，也可与MTX联合联合应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。8MTX+ 5-FUo 中国误诊学杂志中国误诊学杂志20062006年年1010月第月第6 6卷第卷第1919期期 ( (河北省承德市妇幼保健院河北省承德市妇幼保健院) )病例报告：
6、病例报告：o 35 35 岁岁, , 剖宫产剖宫产1 1 次次, , 停经停经50 d, 50 d, 阴道出血阴道出血10 d10 d。尿。尿HCG(+) HCG(+) o B B 超检查：宫颈管内中低回声团块超检查：宫颈管内中低回声团块, , 宫腔线状回声宫腔线状回声 o 处理处理: : 在清宫时大出血在清宫时大出血, , 纱布压迫止血后纱布压迫止血后 M TX 15 mg 2 M TX 15 mg 2 次次, 5-FU 250 mg 1 , 5-FU 250 mg 1 次次, , 宫颈局部注射宫颈局部注射 o 治愈后出院治愈后出院9米非司酮米非司酮o 米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而
7、米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。o 目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少. .o 此方法仍处于探索阶段。此方法仍处于探索阶段。10天花粉天花粉o 天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排出。出。o 用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌内注射天花粉内注射天花粉
8、1.2 mg1.2 mg。o 但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。11宫颈妊娠的早期诊断与治疗宫颈妊娠的早期诊断与治疗倪骎骎倪骎骎( (浙江省湖州市妇幼保健医院浙江省湖州市妇幼保健医院) )临床医学临床医学20062006年年9 9月第月第2626卷第卷第9 9期期o 方法方法: 5: 5例停经时间例停经时间404074d,74d, 结晶天花粉皮试（结晶天花粉皮试（- -），地塞米松），地塞米松5 510mg im,10mg im, 30min 30min后后结晶天花粉结晶天花粉1.2mg im, 1.2mg im, 地塞米松片地塞米松片10mg10mg
9、口服口服, q8h , 2, q8h , 23d3d。 血血HCGHCG下降下降 50% 50% 3 50% 3例例, ,下降下降 50% 2 50% 2例例, , 2 2例追加口服米非司酮。共用例追加口服米非司酮。共用7d7d后血后血HCG 100U /L ,HCG 100U /L ,第第101015d15d胚胎死亡并自行排出胚胎死亡并自行排出, ,未行刮宫术。未行刮宫术。12氯化钾氯化钾o 有心管搏动者，在有心管搏动者，在B B超引导下超引导下2020氯化钾氯化钾lm1lm1注入胚胎或胚囊，注入胚胎或胚囊，30-6030-60分钟后再次行分钟后再次行B B超检超检查以确认心管搏动是否停止，
10、查以确认心管搏动是否停止，o 2 2周内连续周内连续B B超随访，证实胚囊逐渐退化、局超随访，证实胚囊逐渐退化、局部血供逐渐减少后，可行部血供逐渐减少后，可行宫颈搔刮术或等待宫颈搔刮术或等待妊娠物自行脱落妊娠物自行脱落。o 此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化疗此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化疗药物的副反应药物的副反应13内窥镜手术内窥镜手术宫腔镜宫腔镜o 19961996年年StephaineStephaine等首次报道官腔镜电切术等首次报道官腔镜电切术切除妊娠组织，成功治愈切除妊娠组织，成功治愈1 1例官颈妊娠例官颈妊娠. .o 宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附宫颈妊娠的宫腔镜特
11、征是官腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下、颈管内。着于宫颈内口以下、颈管内。o 宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下电凝止血，出血较少。电凝止血，出血较少。o 单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于4 4 6 6孕周左右、阴道出血量不多、血孕周左右、阴道出血量不多、血HCGHCG值值不高者。不高者。14内窥镜手术内窥镜手术腹腔镜腹腔镜o 腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著
12、。位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。o 该方法可治愈达该方法可治愈达9 9孕周的宫颈妊娠。孕周的宫颈妊娠。15宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或Foley导管压迫导管压迫o 早期宫颈妊娠或早期宫颈妊娠或MTXMTX药物治疗后，刮出或吸药物治疗后，刮出或吸出宫颈妊娠组织，出宫颈妊娠组织，o 术后局部纱条填塞或术后局部纱条填塞或FoleyFoley导管压迫宫颈止导管压迫宫颈止血。血。16经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠o 栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。o 栓塞剂栓塞剂明胶海绵颗粒。明胶海绵颗粒。o 还
13、可由双侧子宫动脉各注入还可由双侧子宫动脉各注入MTX 45-75 mgMTX 45-75 mg，用药后再，用药后再行子宫动脉栓塞。行子宫动脉栓塞。o MTXMTX杀胚作用杀胚作用2424小时内达高峰，小时内达高峰，1 1周左右胚胎缺血坏死周左右胚胎缺血坏死o 因此，因此，栓塞后栓塞后1 1周周进行刮宫术进行刮宫术o北京大学第三医院有类似报道北京大学第三医院有类似报道明胶海绵明胶海绵血栓形成血栓形成2w2w后后血栓吸收血栓吸收动脉再通动脉再通17子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠1 1例例广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所广州医学院
14、附属广州市第二人民医院妇产科研究所o 患者患者2828岁，停经岁，停经62d62d，少许阴道流血，少许阴道流血10d10d，无腹痛。，无腹痛。o 超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声38mm38mm23mm23mm，胚胎长，胚胎长9mm9mm，胎心博动，血，胎心博动，血-hCG88168IU-hCG88168IUL Lo 子宫动脉插管灌注子宫动脉插管灌注MTX100mg+MTX100mg+双侧子宫动脉栓塞术双侧子宫动脉栓塞术o 术后术后2d2d超声宫颈内孕囊超声宫颈内孕囊28mm28mm13mm13mm，无胎心，血，无胎心，血hCG56188IUhCG56188IU
15、L Lo 术后术后1w1w、2w2w、3w 3w 分别分别MTX50mgMTX50mgm m2 2 imim。o 术后一直阴道流血术后一直阴道流血 9(9周周) )、妊娠组织体积大、妊娠组织体积大( (平均直径平均直径5 cm)5 cm)、血血HCGHCG高者，采用动脉栓塞术高者，采用动脉栓塞术+ +刮宫术刮宫术+MTX+MTX（局部（局部/ /全身应全身应用）治疗，用）治疗，保守治疗保守治疗成功的关键成功的关键20剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠Cesarean Scar Pregnancy21前言前言o 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（妊娠（CSP
16、CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。o 是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。 o 随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，CSPCSP呈增多趋势呈增多趋势22病因病因及发病机制及发病机制o 病因不明病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。o 发病机制：发病机制： 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎术可能形成的一种
17、微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。成的胎盘粘连。23诊断诊断o 以下几点有助于临床早期诊断：以下几点有助于临床早期诊断： 患者有剖宫产史；患者有剖宫产史； 停经后阴道少量不规则流血：停经后阴道少量不规则流血： 阴道超声提示；阴道超声提示； 妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大； 血血HCGHCG升高。升高。 24B B超声像图诊断标准超声像图诊断标准o 19971997年年GodinGodin等提出了等提出了B B超声像图诊断标准：超声像图诊断标准： (1)(1)宫
18、内无妊娠囊；宫内无妊娠囊； (2)(2)宫颈管内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊； (3)(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。25鉴别诊断鉴别诊断o 与宫颈妊娠、子宫颈与宫颈妊娠、子宫颈- -峡部妊娠、先兆流产、峡部妊娠、先兆流产、难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。26o 宫颈妊娠：宫颈妊娠： 子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内
19、口关闭。闭。o 子宫颈、峡部妊娠：子宫颈、峡部妊娠： 可无剖宫产史，可能有多次人流史。可无剖宫产史，可能有多次人流史。 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。 阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上且闭合，宫腔上1 12 2空虚。空虚。27治疗治疗o 治疗目的：治疗目的： 杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能o 治疗方法：治疗方法：1.1. 确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎确诊本症后可先
20、用药物治疗杀死胚胎2.2. 不宜贸然行刮宫术不宜贸然行刮宫术3.3. 药物治疗失败后采用手术治疗药物治疗失败后采用手术治疗28具体措施具体措施1.1.药物治疗：药物治疗： MTXMTX（甲氨喋呤）、米非司酮、（甲氨喋呤）、米非司酮、5 5FUFU等等 2.2.药物治疗刮宫术药物治疗刮宫术 3.3.手术治疗：手术治疗： 腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术加子宫修补术 4.4.子宫动脉栓塞或化疗子宫动脉栓塞或化疗29诊治体会诊治体会30 方法方法 对对5 5例患者采用例患者采用MTX20mg im qdMTX20mg im qd米非司酮米非司酮2
21、5mg bid25mg bid（共（共5 5天）均获得成功。天）均获得成功。体会：体会：1.1. 对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫颈止血。颈止血。2.2. 对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；3.3. 药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B B超提超提示子宫下段前壁回声均匀，血示子宫下段前壁
22、回声均匀，血hCGhCG水平明显降低下水平明显降低下进行。进行。4.4. 血血hCGhCG水平一般在治疗后水平一般在治疗后1 14 4周降至正常。周降至正常。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科（中华妇产科杂志，（中华妇产科杂志，20052005）31o 7 7例：术前例：术前1 1例可疑为子宫瘢痕处妊娠，例可疑为子宫瘢痕处妊娠， 4 4例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产，例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产， 2 2例误诊为前置胎盘；例误诊为前置胎盘； 4 4例直接行人工流产或钳刮术
23、，例直接行人工流产或钳刮术， 3 3例先用米非司酮例先用米非司酮+ +米索前列醇片顺序口服，胚胎排米索前列醇片顺序口服，胚胎排 出过程中发生大出血，急行钳刮术。出过程中发生大出血，急行钳刮术。o 结果：术中均大出血，立即中止手术，结果：术中均大出血，立即中止手术， 2 2例保守治疗（米非司酮例保守治疗（米非司酮+MTX+MTX，治疗后清宫），治疗后清宫） 5 5例行急诊全子宫切除术或病灶切除子宫修补术。例行急诊全子宫切除术或病灶切除子宫修补术。o 体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B B超检查明确超检查明确胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。胚胎着
24、床的部位。一旦确诊禁行人流术。 人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠车荣华报道车荣华报道32o 5 5例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术，例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术， 术中大出血而终止手术，术中大出血而终止手术，MTX 2MTX 29d9d后再行刮宫，结后再行刮宫，结果均再次大出血而行子宫全切术。果均再次大出血而行子宫全切术。o 体会：体会： 有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B B超检查明确胚胎超检查明确胚胎着床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度着床的
25、部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5 5例临床分析例临床分析邵温群邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江大学医学院附属妇产科医院疑诊本病者疑诊本病者MTXMTX治疗治疗血血hCGhCG下降至正常下降至正常超声子宫局部无血流超声子宫局部无血流B B超监护下行刮宫术超监护下行刮宫术33o 1 1例孕例孕43 d43 d，介入子宫动脉栓塞联合化疗介入子宫动脉栓塞联合化疗：囊内注射囊内注射1.5mlKCl1.5mlKClMTX100 mgMTX100 mg米非司酮，米非司酮，1 1个月后个月后B B超胚超胚芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成
26、芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成功。功。o 1 1例孕例孕64 d64 d，介入子宫动脉灌注化疗介入子宫动脉灌注化疗 （2 2疗程疗程5-Fu+Carbo5-Fu+Carbo）。）。o 2 2例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行MTXMTX全身全身化疗化疗+ +米非司酮联合治疗。米非司酮联合治疗。o 4 4例行子宫切除术：例行子宫切除术： 1 1例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射KCl+KCl+米米非司酮非司酮+1+1疗程疗程MTXMTX，1 1个月钳刮术，术中发生阴道大出血
27、，个月钳刮术，术中发生阴道大出血，宫腔塞纱无效，行子宫切除术宫腔塞纱无效，行子宫切除术子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗联合化疗陈玉清等，陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科中山大学附属第一医院妇产科34子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流产手术前的作用产手术前的作用钱朝霞钱朝霞 中国福利院国际和平妇女儿童保健院放射科中国福利院国际和平妇女儿童保健院放射科o 方法：方法：1212例宫颈或切口妊娠患者，行双侧子宫例宫颈或切口妊娠患者，行双侧子宫动脉栓塞术，术后即刻或动脉栓塞术，术后即刻或24h24h左右行清宫术左右行清宫术o 结果：结果：1212例清宫术术顺，出血量仅例清宫术术顺，出血量仅101020ml20ml，无并发症。在无并发症。在4 4周内血周内血HCGHCG降至正常。降至正常。o 结论：双侧子宫动脉栓塞结论：双侧子宫动脉栓塞+ +清宫术安全性好，并清宫术安全性好，并发症少，出血量少。发症少，出血量少。3536
