1、新生儿动脉缺血性脑卒中临床诊治专家共识1ppt课件 定义 新 生 儿 动 脉 缺 血 性 脑 卒 中 （ n e o n a t a l arterial ischemic stroke, NAIS）指生后 28d 内新生儿的大脑动脉一个或多个分支因各种原因发生梗塞，导致脑组织相应供血区域的缺血性损伤 。2ppt课件 由于 NAIS 患儿出生时多无特异临床表现，往往于生后数月才出现运动或认知功能障碍。因此，早期诊断比较困难，治疗往往滞后，对新生儿危害极大 。目前我国尚没有相应的指导 NAIS 诊治的规范，3ppt课件1.病因与危险因素4ppt课件2.临床表现2.1 发病特征 NAIS 可发生于
2、大脑前、中、后动脉。卒中部位多在左侧，最常受累的动脉是左侧大脑中动脉约 60% NAIS 患儿在新生儿期出现症状，40% 左右的患儿无明显症状。 5ppt课件2.临床表现2.2急性期临床症状 惊厥是最常见的临床症状，大多数在生后 3d内出现，通常表现为病灶对侧局部抽动，可伴有口角抽动、呼吸暂停等。惊厥常发生于大脑前、中或后动脉供血区较大面积严重梗死的病例。如梗死区病变不十分严重或仅为动脉分支供血区梗死，通常不易发生惊厥。6ppt课件2.临床表现2.2急性期临床症状 其他临床症状可表现为纳差、反应差等抑制状态，也可表现为激惹和兴奋。神经系统检查可发现患儿的肌张力存在差异或拥抱、握持反射不对称，部
3、分患儿神经系统查体可无异常。新生儿期很少出现偏瘫症状 。早产儿脑卒中惊厥发作较少，临床表现多不典型。7ppt课件2.临床表现2.3慢性期临床症状 部分 NAIS 患儿可在婴儿期遗留癫癎、单侧肢体运动功能障碍等后遗症。8ppt课件3.辅助检查3.1颅脑影像学检查 MRI 是目前诊断新生儿脑卒中最可靠的手段 。与头颅 CT 比较，MRI 显示病灶更早，能发现直径1mm 大小的病灶，具有敏感度高、无辐射的优点 。对于临床疑诊 NAIS 的患儿应行头部 MRI 检查，包括常规 MRI、弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）和磁共振血管成像 ( MR angiog
4、raphy,MRA）。NAIS 患儿发病 1 周内常规 MRI 表现为病灶区 T1 低信号和 T2 高信号，1 周后表现为病灶区 T1 高信号和 T2 低信号。9ppt课件3.辅助检查3.1颅脑影像学检查 DWI 在新生儿脑卒中发生后数小时即可发现病灶区呈高信号，较常规 MRI 更敏感。DWI 在脑卒中发病后 24d 病灶最明显，因此对于考虑 NAIS 的患儿推荐在发病 24d 内行 DWI 检查。NAIS 早期 DWI 表现为梗死区高信号，随后信号逐渐降低，发病后 1 周左右 DWI 敏感性降低。为明确是否存在脑动脉狭窄或阻塞，有条件的单位可行 MRA 检查。10ppt课件3.辅助检查无条件
5、行 MRI 检查的患儿可行头颅 CT。动脉缺血性脑卒中发病后 1224h CT 可无阳性发现， 24h 后头颅 CT 表现为局灶性低密度影，脑结构界限模糊，晚期可出现典型的锲形病灶。因此，对于考虑 NAIS 的患儿如需行头颅 CT，建议在发病24h 后进行。11ppt课件3.辅助检查对于生命体征不稳定或疑诊脑卒中的新生儿，特别是早产儿，头颅超声检查可协助诊断。在 NAIS 发病后 48h 内，头颅 B 超检查可能无阳性发现；48h 后的头颅 B 超表现为病变区脑实质强回声，病变后期梗死部位的脑组织逐渐坏死液化，回声由强转低。12ppt课件3.辅助检查头颅 B 超和 CT 的敏感性低于 MRI，
6、因此早期头颅超声及 CT 检查阴性不能排除脑卒中。而且 CT 检查有较强的放射性，需慎用。13ppt课件3.辅助检查3.2心脏超声检查如果临床查体发现心脏病理性杂音或高度怀疑先天性心脏病，或头颅 MRI 提示多发血栓形成，应行心脏超声检查以明确是否存在心内血栓，或导致血栓形成的结构异常。14ppt课件3.辅助检查3.3脑电图对于有惊厥发作的 NAIS 患儿应常规行脑电图electroencephalograph, EEG）检查，临床高度怀疑 NAIS 的患儿有条件时可行多通道视频脑电图监测 。NAIS 在新生儿期 EEG 的特征通常是梗死区局灶性尖波，伴背景波抑制。15ppt课件3.辅助检查3
7、.4其他检查 对于考虑 NAIS 的患儿常规行凝血功能检查。国外研究显示易栓症是导致 NAIS 的重要危险因素。因此，应重视与易栓症鉴别，进行抗凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 活性 ，凝血因子 V Leiden 或凝血酶原 G20210A 突变检测，以及抗心磷脂抗体（如母亲合并抗心磷脂抗体综合征）或血浆同型半胱氨酸检测。16ppt课件4.诊断 对于存在 NAIS 高危因素，新生儿期出现惊厥特别是单侧肢体抽动者，应考虑 NAIS 的可能。头颅 MRI 是 NAIS 诊断的优选方法。DWI 较常规 MRI 更敏感，发病后 24d 病灶最明显，表现为梗死区高信号；在 NAIS 发病 7d 内，常规 M
8、RI 表现为病灶区 T1 序列低信号，T2 序列高信号， 7d 后病灶区 T1 序列呈高信号、T2 低信号。17ppt课件5.治疗5.1急性期治疗1.去除病因 感染致脑卒中者应积极抗感染治疗；中心血管导管血栓形成致脑卒中者应及时拔除导管；红细胞增多症导致血液粘滞度增高者可进行部分换血疗法；血糖过低应积极纠正低血糖等。18ppt课件5.治疗5.1.2.对症支持治疗 急性期主要以对症支持治疗为主，包括： 抗惊厥治疗：由于惊厥可引起进一步脑损伤，早期积极有效的控制惊厥是减轻脑损伤的重要措施 。苯巴比妥可作为一线抗惊厥药物：负荷剂量 2040mg/kg，维持剂量每日5mg/kg。单用苯巴比妥无法控制的
9、惊厥，可使用二线抗惊厥药物。惊厥持续状态时可使用咪达唑仑，负荷量 0.15mg/kg、静脉推注，维持剂量每分钟 17g/kg。 维持血糖、水电解质等内环境稳定。 保持良好的通气及氧合。 维持心率、血压在正常范围内。19ppt课件5.治疗5.1.3 抗凝、溶栓 抗凝：不推荐对 NAIS 患儿常规抗凝治疗。但存在以下情况可考虑抗凝治疗 ：确定血栓来源于心脏者，多发性脑或全身血栓，严重易栓症患儿，或复发的 NAIS 患儿。抗凝治疗可选用肝素、低分子肝素或小剂量阿司匹林：肝素每次 75IU/kg，10min 内输注，维持剂量每小时 28IU/kg；低分子肝素钠每次 1.5mg/kg，皮下注射，每日 2
10、 次；阿司匹林口服，每日 24mg/kg。抗凝治疗最好在有经验的新生儿科和血液科专家参与下进行，并监测凝血功能、抗 Xa 水平和血小板计数，及时调整用药。20ppt课件溶栓：尽管组织型纤溶酶原激活剂已被推荐用于治疗成人急性缺血性脑卒中，但用于新生儿的安全性和有效性尚缺少足够的证据。21ppt课件5.治疗5.2慢性期治疗 早期康复干预可能最大程度减少新生儿动脉缺血性脑卒中的不良后果。推荐急性期后进行长期多学科团队的神经康复随访、评估和治疗。22ppt课件6.转归 NAIS 复发率较低，复发者大多合并有导致血液高凝状态的基础疾病，如先天性心脏病、易栓症或动脉疾病等。运动障碍，特别是偏瘫是最常见的后遗症，部分患儿可在学龄前或学龄期出现认知、语言及行为障碍 。NAIS 患儿应注意神经、心理及行为的远期随访。23ppt课件
