1、呼吸机临床应用呼吸机参数的设定及如何调整参数呼吸机参数的设定及如何调整参数v原发病的病理生理原发病的病理生理v胸片特点及肺容量胸片特点及肺容量v呼吸机数据监测和呼吸力学监测呼吸机数据监测和呼吸力学监测v所需的目标所需的目标PaO2和和PaCO2 改善氧合改善氧合: FiO2 PIP PEEP It 影响影响PaCO2: PIP VR PEEPv原发疾病：顺应性（肺和胸廓）阻力功能残原发疾病：顺应性（肺和胸廓）阻力功能残气量气量v是否有并发症：肺不张气胸胸腔积液心功是否有并发症：肺不张气胸胸腔积液心功能能PPHNv是否有医源性因素：气管插管大小插管位置是否有医源性因素：气管插管大小插管位置插管阻
2、塞插管阻塞 镇静肌松药应用镇静肌松药应用机械通气的指南机械通气的指南v各种原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神经系统疾病，心血管疾病。v难治性低氧血症：FiO2为0.81.0时PaO2 6.678 .66kPa（5065mmHg）。v全身性严重疾病：如心肺复苏，多器官功能衰竭。v严重脑水肿，颅内高压，过度通气降低PaCO2，减轻脑水肿。机械通气指征v在FiO2 为0.6 的情况下,PaO2 50mmHg 或经皮血氧饱和度 6070 mmHg伴pH值10cmH2O肺损伤发生率高，易导致BPD。v足月儿PIP一般不大于25cmH2OvFiO2达到60-80%，血气仍差，可考虑换用高频。 目标血气目标
3、血气 pH7.25-7.35vPaO2 50-70mmHgPaCO2 45-55mmHg慢性肺部疾病（BPD）vRR20-40次/分；vPEEP 5-6cmH2O； PIP 30cmH2O vTi 0.4-0.7秒 Vt 5-8 ml/kgv目标血气vPH7.25-7.3vPO250-70mmHgvPCO255mmHg胎粪吸入综合征v胎粪吸入vRR40-60次/分；vPEEP4-5cmH2O；vTi 0.5-0.7秒或直接高频vIf gas trapping occurs increase Te to 0.7-1.0 sec and decrease PEEP to 3-4cmH2O v目标血
4、气vPH7.3-7.4vPO260-80mmHgvPCO240-50mmHg持续肺动脉高压（持续肺动脉高压（PPHN）vRR50-70次次/分；分；vPIP15-25cmH2OvPEEP3-4cmH2O；vTi 0.3-0.4秒或直接高频秒或直接高频vFiO280-100%v目标血气目标血气vPH7.4-7.45vPO270-100mmHgvPCO230-40mmHg呼吸暂停vRR10-15次次/分；分；vPIP7-15cmH2OvPEEP3cmH2O；vFiO2 7.25-7.30vPO250-70mmHgvPCO27.25 RR 40-80/min PaO2 80-100mmHgPEEP
5、4-5cmH2O PaCO40-65mmHg Ti 0.3-0.5 sec (SpO285%)PIP20-24cmH2O缺血缺氧性脑病（HIE）v吸机参数 目标血气目标血气pH7.25-7.35 RR30-45/min PaO60-90mmHgPEEP 3-4cmH2O PaCO2 35-45mmHgPIP15-25cmH2OvFiO2使SPO292-96%肺出血v呼吸机参数可选择vFiO2 60-80% , PEEP 68cmH2O(1cmH2O = 01098kPa) , RR 3545/ min ,vPIP2530cmH2O ,v呼吸比( I/ E) 1 11.5 ,气体流量( FL)
6、812L/ min。v当 PIP 20cmH2O、 MAP 40cmH2O时仍有发绀 ,说明肺出血严重 ,患儿常常死亡。v呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 权衡权衡VILI和高碳酸血症二者危害性，在不和高碳酸血症二者危害性，在不能两全情况下，把防止能两全情况下，把防止VILI放在优先位置放在优先位置的策略，即给患儿提供较小的潮气量或较的策略，即给患儿提供较小的潮气量或较低的低的PIP，使血中，使血中PaCO2的维持在患儿允的维持在患儿允许的范围，以减少许的范围，以减少VILI的发生的发生肺炎插管机械通气问题v插管取决于病人状态v病毒
7、性肺炎进展期5天以内，插管指征可放松，Pco260mmHg,可插管。若面罩吸氧浓度40-60%，SPo2不稳定，易发生ARDS。v细菌性肺炎大部分Pco275mmHg以下，可耐受。 Pco275mmHg以上，可气管插管。v社区获得性肺炎一般不重。重症一般合并肺结构异常。葡萄球菌及绿脓杆菌毒力强，可放松插管指征。肺炎插管机械通气问题v院内获得性肺炎足月儿，无肺不张，吸痰耐受好， Pco275mmHg以上可插管； Pco275mmHg以下可不插管。vBPD早产儿肺炎插管指征可放松， Pco265mmHg以上呼吸困难严重可插管v血气好，但严重心脏问题也需插管。允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症v肺肺：
8、降低潮气量和肺膨胀压降低潮气量和肺膨胀压,改变改变V/Q,增增 加分流加分流,部分出现部分出现PaO2下降下降,增加肺增加肺 血管阻力血管阻力 v脑脑：轻中度高碳酸血症有神经保护作用轻中度高碳酸血症有神经保护作用 （aCO270mmHg消失消失-氧离曲线氧离曲线 右移右移,谷氨酸谷氨酸),脑血管扩张脑血管扩张,脑血流脑血流 增加增加,颅内压力升高颅内压力升高 Pediatr Pulmonol,2002,33:56-64高频通气高频通气High-frequency ventilationv通气频率通气频率正常频率正常频率4倍以上的辅助通气倍以上的辅助通气 通气频率通气频率150次次/分或分或2.
9、5HZ的辅助通气的辅助通气(美国美国FDA)v用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出的动脉氧合及二氧化碳的排出高频震荡通气高频震荡通气(HFOV)v高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病为主要矛盾的疾病v低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征高频震荡通气高频震荡通气(HFOV)应用指征应用指征v气漏
10、综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）通气无效的气漏）vNRDSv有有ECMO治疗的指征（治疗的指征（MAS 、肺炎、肺发育不良、肺炎、肺发育不良、CDH所致肺动脉高压）所致肺动脉高压）高频通气的临床适应症v早产儿RDS： RDS可作为选择性应用，一般不作为首选（考虑到IVH/PVL）v其他呼吸衰竭在应用ECMO前的最后尝试。一般在常频呼吸机应用失败后再用HFV可能有效，而HFV失败后再用常频呼吸机常无效；高频通气也可与吸入NO联合应用高频通气的临床适应症v其他适应症：各种气漏、支气管胸膜瘘肺部均一改变的非RDS病人，如肺炎、PPH
11、N（一般认为PiP20-25 cmH2O，FiO20.4-0.6，应用HFV常常有效）严重的非均一性肺部疾病，如MAS肺发育不良，如膈疝腹胀、严重的胸廓畸形足月儿严重肺部疾病已达ECMO应用标准时高频震荡通气高频震荡通气(HFOV)参数设定参数设定v频率：频率：715Hz（初设与胎龄体重有关）（初设与胎龄体重有关）v平均气道压（平均气道压（MAP)： 高容量策略（比常频高高容量策略（比常频高23cmH2O 低容量策略（与常频相同或略低）低容量策略（与常频相同或略低）v震幅：与常频通气的震幅：与常频通气的PIP相似，见胸壁振相似，见胸壁振 动为度动为度操作操作v1/ 操作很简单,只有4个参数v1
12、-1/ Pmean(PEEP) : 主管改变氧合好坏.v1-2/ 振幅=吸气峰压-PEEP, 靠活塞来回的运动能量 :也管改变氧合好坏.v1-3/ 振荡频率, 主管PCO2排除 ,频率一般根据体重设定.v1-4/ 吸呼比: 活塞在吸气位的时间.实施v HFOV的实施: 开始设置:FiO2=100; Pmean比常频高2-6cmH2O f=10-15Hz 振幅以胸壁适当的动度为宜.v6 / 急性肺损伤,RDS,ARDS 的实施: 先将Pmean调到高于常频的1-2CMH2O,然后,逐渐增加Pmean.每次增加v1-2cmH2O,直到充分肺复张. 肺复张的标志是: (1)当FiO20.9为宜; v
13、(2)胸片透亮度及隔肌位置:以横隔在第8-9后肋水平为宜.如胸片显示冲气过度,(肺透亮度过高,膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出)或明显.心功能受限制时而,应降低Pmean,v7/撤机:在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean.高频震荡通气高频震荡通气(HFOV)参数调节（血气和胸片）参数调节（血气和胸片）PaO2低低v增加增加MAP，根据胸片肺容量的大小确定，根据胸片肺容量的大小确定PaCO2高高v合并低氧：有可能合并低氧：有可能MAP过高或过低，需胸片鉴过高或过低，需胸片鉴定这两种情况定这两种情况v氧合正常：增加震幅或降低频率氧合正常：增加震幅或降低频率高频震荡通气高频震荡通气(HFOV)
14、对机体影响对机体影响呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性的顺应性心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变肺血管阻力指数，心输出量未发生改变中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？化？HFV的撤离（续）的撤离（续）具体撤离方法：首先降FiO2，一般当FiO2降为小于0.4时才考虑降MAP降振幅时MAP同时会降低，为了避免MAP降低过快，可适当提高PEEP对于稳定的病人，每6-12小时可适当降MAP或振幅极低体重儿，当MAP6-8cmH2O，FiO20.25-0.3,可考虑拔气管插管较大新生儿，在相对较高的呼吸机参数也可拔管呼吸机撤离v撤离呼吸机指征：撤离呼吸机指征：v原发病改善，病情好转；原发病改善，病情好转；v自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，气自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，气道分泌物减少；道分泌物减少；v心血管功能稳定，血压正常；心血管功能稳定，血压正常；vFiO20.4, PIP 1220cmH2O, PEEP5cmH2O, VR10 bpm, 血气分析正常血气分析正常
