1、危重新生儿呼吸分级管理危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持之非侵袭性呼吸支持11972年如何抢救年如何抢救1kg重的早产儿重的早产儿三胞胎出生：体重分别是三胞胎出生：体重分别是880g, 1100g, 1280g当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队没有呼吸机等呼吸支持设备没有呼吸机等呼吸支持设备主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？1100g的那个的那个这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧第二天三个全部死亡第二天三个全部死亡220
2、07年如何抢救年如何抢救1kg重的早产儿重的早产儿患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训呼吸机也都处于备用状态呼吸机也都处于备用状态各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症遗症3不同国家新生儿死亡率比较不同国家新生儿死亡率比较(1950-2010)4过去半个世纪是呼吸支持的世纪！过去半个世纪是呼吸支持的世纪！1960s - NICU (新生儿重症监
3、护病房建立新生儿重症监护病房建立)1990s - 肺表面活性物质肺表面活性物质 - 产前地塞米松使用产前地塞米松使用 - 高频通气高频通气 - 一氧化氮吸入一氧化氮吸入2000s -新法复苏，触发机械通气新法复苏，触发机械通气 - ECMO5 呼吸支持的发展呼吸支持的发展(50年来年来)无呼吸支持阶段（最早）无呼吸支持阶段（最早）无创呼吸支持阶段无创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段优化的呼吸管理阶段个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）。6NICU有创和无创通气使用情况变化趋势有创
4、和无创通气使用情况变化趋势无创通气无创通气7呼吸治疗方法的演变和延伸呼吸治疗方法的演变和延伸机械通气机械通气:无创和有创无创和有创ECMO，干细胞，干细胞治疗治疗BPD肺移植肺移植/心肺联合移植心肺联合移植821世纪新生儿医学挑战世纪新生儿医学挑战PVL、IVHROPBPDNECWhy?What?When?How?Where?无创呼吸支持？无创呼吸支持？9有创？无创呼吸支持？有创？无创呼吸支持？u生理性呼吸生理性呼吸u非侵袭性呼吸支持（有创的）：非侵袭性呼吸支持（有创的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasiv
5、e artificial airwayu侵袭性呼吸支持（有创的）侵袭性呼吸支持（有创的）没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同10Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care11呼吸支持呼吸支持设备设备12O2O2O2Hb（载体）（载体）O2O2 供氧过程供氧过程（呼吸系统、动静脉、毛细血管）（呼吸系统、动静脉、毛细血管）利用氧利用氧111呼吸中枢呼吸中枢(发号施令发号施令)肺（氧合，肺（氧合，O2）肺（换气，肺（换气，CO2） 心脏心
6、脏(输油输油管道管道)团队协作，各司其职团队协作，各司其职13正常的呼吸功能调节脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩收缩主动耗能过程主动耗能过程，呼气时为被动过程，呼气时为被动过程安静或活动状态下通过交感安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡副交感神经张力的平衡 精准调节呼吸节律和频率精准调节呼吸节律和频率呼吸系统通过呼吸系统通过二氧化碳张力的调节二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢反馈作用于呼吸中枢二氧化碳张力又是调节脑部血管张力
7、和脑血流的关键因二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素素 （脑血管又存在自主调节功能）（脑血管又存在自主调节功能）14呼吸支持的分类呼吸支持的分类肺部原发肺部原发 疾病疾病-対因治疗対因治疗举例：举例：肺外疾病的呼吸支持肺外疾病的呼吸支持-对症治疗对症治疗 （为救治原发性提供时间和可能）（为救治原发性提供时间和可能）举例：举例：15呼吸支持适应症呼吸系统本身疾病呼吸系统本身疾病RDSMAS重症肺炎重症肺炎膈疝膈疝。对症对症/対因治疗対因治疗机械通气是目的机械通气是目的呼吸系统之外病变呼吸系统之外病变中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病手术中手术中脓毒血症脓毒
8、血症。对症治疗（为治疗原发对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会）病赢得时间和机会）机械通气是手段机械通气是手段16吸入氧吸入氧浓度浓度吸气吸气峰压峰压吸气吸气末压末压吸呼吸呼比值比值流量流量平均平均气道压气道压氧合氧合呼吸支持氧合功能的实现呼吸支持氧合功能的实现17每分每分通气量通气量二氧化碳二氧化碳排出排出潮气量潮气量阻力阻力时间时间常数常数顺应性顺应性压力压力梯度梯度呼吸频率呼吸频率吸气吸气时间时间呼气呼气时间时间吸呼吸呼比比吸气吸气末压末压吸气吸气峰压峰压Open the lung and keep the lung open呼吸支持通气功能之实现呼吸支持通气功能之实现18 呼吸支持目标
9、（无论是无创或有创）呼吸支持目标（无论是无创或有创）呼吸机使用的目标呼吸机使用的目标支持氧的输送支持氧的输送(氧合氧合)和二氧化碳的排出和二氧化碳的排出(通气通气)防止呼吸机叠加（导致）损伤，防止呼吸机叠加（导致）损伤， 减少（避免）已有的肺损伤减少（避免）已有的肺损伤气压伤气压伤容量伤容量伤生物伤生物伤插管伤插管伤促进正常肺发育促进正常肺发育使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机19新生儿呼吸支持观念的改变？新生儿呼吸支持观念的改变？（呼吸支持可以治病也可致病）（呼吸支持可以治病也可致病）肺保护性通气策略肺保护性通气策略现在注重多脏器保护现在注重多脏器保护肺保护性通
10、气策略肺保护性通气策略脑保护性通气策略脑保护性通气策略重要脏器保护性通气策略重要脏器保护性通气策略实施个性化的机械通气策略实施个性化的机械通气策略20单个病人呼吸支持的连续性单个病人呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持序贯呼吸支持)出生复苏出生复苏T-组合组合侵袭性机械通气侵袭性机械通气CPAP非侵袭性通气非侵袭性通气 鼻塞高流量鼻塞高流量非侵袭性通气非侵袭性通气低流量氧疗低流量氧疗26周，周，540g早产儿早产儿NICU60天内天内有创和无创呼吸支持的组合使用有创和无创呼吸支持的组合使用21 呼吸支持方法和阶段性（呼吸支持方法和阶段性（分级管理分级管理） 疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻
11、疾病恶化，疾病恶化，损伤也加重损伤也加重22 呼吸支持目的的统一性：呼吸支持目的的统一性：氧合和通气最大化，损伤最小化氧合和通气最大化，损伤最小化治病治病最大化最大化 致病致病最小化最小化23 同一目的下的方法选择是艺术（同一目的下的方法选择是艺术（难点难点） 疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾病恶化，损伤也加重损伤也加重24 同一目的下方法选择：同一目的下方法选择：目的和方法的统一目的和方法的统一 早产儿早产儿RDS无创无创-常频常频-高频高频高频高频-常频常频-无创无创常频常频-高频高频-无创无创常频常频-无创无创-高频高频高频高频-无创无创-常频常频目的目的改善改善R
12、DS患儿氧合和通气（最大化）患儿氧合和通气（最大化）+保护肺和其他脏器（损伤最小化）保护肺和其他脏器（损伤最小化）（伪命题）（伪命题）25 同一目的下方法选择：同一目的下方法选择：目的和方法的统一目的和方法的统一单选单选：飞机，火车，汽车：飞机，火车，汽车自行车，步行自行车，步行多选多选：飞机：飞机-汽车汽车-步行步行 火车火车-汽车汽车-步行步行 飞机飞机-火车火车-自行车自行车 汽车汽车-飞机飞机-火车火车 。目的目的最短时间最省钱的方法最短时间最省钱的方法上海上海-南阳南阳(伪命题伪命题)26为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？侵袭性呼吸支持是有创的（致病
13、性大）侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？吗？要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效或相似效果，同时副作用（致病性）更低。或相似效果，同时副作用（致病性）更低。27 同一目的下的方法选择是艺术（同一目的下的方法选择是艺术（难点难点） 疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾病恶化，损伤也加重损伤也加重28 呼吸支
14、持方法和阶段性（呼吸支持方法和阶段性（分级管理分级管理）早期使用无早期使用无创呼吸支持创呼吸支持减少有创呼减少有创呼吸支持使用吸支持使用尽早转换无尽早转换无创呼吸支持创呼吸支持减少有创呼减少有创呼吸支持使用吸支持使用无创呼吸损伤小无创呼吸损伤小有创呼吸损伤大有创呼吸损伤大29非侵袭性呼吸支持非侵袭性呼吸支持可变气道压可变气道压稳定气道压稳定气道压CPAP鼻导管鼻导管可变气流可变气流CPAP持续气流持续气流CPAP气泡气泡CPAP传统传统CPAP高流量高流量低流量低流量nHFVnBIPAPnIPPVnSIPPV3031Beth Israel Hospital Boston Respiratory
15、 Care Interfaces for Non-Invasive （非侵袭性呼吸支持界面）（非侵袭性呼吸支持界面）High-Flow Cannula （高流量导管高流量导管）NP Tube （鼻塞导管鼻塞导管）Prongs （鼻塞鼻塞）Long prong （长鼻塞长鼻塞）Bi-Nasal Prongs （双鼻塞）（双鼻塞）Nasal Mask （鼻罩鼻罩）32Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care33Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth
16、Israel Hospital Boston Respiratory Care34Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care35Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory CareCase report Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant,
17、 H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F142F143 doi:10.1136/adc.2009.1700843637NIPPV的优缺点（的优缺点（所有无创呼吸所有无创呼吸）优优 点点保留气道加温、湿化和免保留气道加温、湿化和免疫功能疫功能避免有创通气并发症避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损避免口鼻粘膜、声带的损伤伤减少或避免减少或避免VAP的发生的发生保持说话、咳嗽、进食能保持说话、咳嗽、进食能力力减少镇静剂的应用减少镇
18、静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机可间断使用，家庭使用和可间断使用，家庭使用和长期使用长期使用减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点吸气相压力较低吸气相压力较低不易密闭易漏气不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸胃肠胀气胃肠胀气面部损伤面部损伤不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节调节不充分不充分 38NIPPV的并发症（的并发症（并非无创并非无创）气压伤；气压伤；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；吞气症；吞气症；胃内容物的吸入；胃内容物的吸入；通气不足需气管插管。通气不足需气管插管。 39NIPPV的禁忌证
19、的禁忌证u 心跳、呼吸骤停者心跳、呼吸骤停者u 气胸气胸u 血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）u 需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）u 非非CO2储留引起的意识障碍者储留引起的意识障碍者u 近期面部及上气道手术、创伤或畸形者近期面部及上气道手术、创伤或畸形者病人病人基础医基础医学学循证医循证医学学基因，分子，基因，分子，细胞细胞RCT，Cohort Study, Case-control研究结果研究结果病理生理病理生理机制机制病因、诊断、治病因、诊断、治疗、预后疗、预后微观（个微观（个体）体
20、）宏观宏观（群体）（群体）医生医生(各种形态、各种形态、功能的检测方功能的检测方法法)(流行病学、统计流行病学、统计学、卫生经济学、学、卫生经济学、数学、社会医学数学、社会医学)40总总 结结早期、轻度呼吸困难：早期、轻度呼吸困难：普通吸氧普通吸氧普通吸氧后仍有呼吸困难：普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通积极无创通气气无创通气仍有呼吸困难：无创通气仍有呼吸困难：常频机械通气常频机械通气常频通气参数较高：常频通气参数较高：高频机械通气高频机械通气高频机械通气仍不能维持：高频机械通气仍不能维持：体外膜肺体外膜肺撤机拔管后：撤机拔管后：改为无创通气改为无创通气撤离无创通气：撤离无创通气：普通吸氧普通吸氧个体化治疗是王道！个体化治疗是王道！41谢 谢！42
