1、妊妊 娠娠 出出 血血重点：重点：u 流产的类型及处理原则u 宫外孕的临床表现及处理原则u 前置胎盘的诊断依据及治疗方法u 胎盘早剥的类型及处理原则1妊娠出血的疾病：u 流 产u 宫 外 孕u 前置胎盘u 胎盘早剥2 一、流产： 1、定义：u 凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终 止者-流产；u 孕12W前流产者 -早期流产；u 12W28W -晚期流产。2、原因：u 胎儿因素：染色体异常占50-60%，多为数目 多倍体；结构异常。 胎盘异常：滋养层发育不全，绒 毛变性。3u母体因素：急慢性疾病； 子宫发育不良：双角子宫，纵隔子宫 宫颈内口松弛：晚期流产u外界因素：放射性镉，铅，汞，吸
2、烟u免疫因素：母儿双方免疫不适应-排斥胎儿u母儿血型不合：ABO -晚期流产Rh因子血型 不合4 3、临床表现及临床分类、临床表现及临床分类 （1）先兆流产：阴道出血，腹痛轻，胎儿仍存活， 子宫大小与妊娠月份相符，宫口 闭有希望继续妊娠者。 （2）难免流产：流产已不可避免，阴道出血多， 下腹痛重，胚胎存活死亡，子宫 大小与停经月份基本相符或略小， 宫口开。55、处理、处理u先兆流产：保胎、VitC 、E、舒喘宁、黄体酮、 休息、放松。u难免流产、不全流产：及时清宫，休克时抗休 克。u过期流产：导致凝血功能障碍、口服乙烯雌酚、 备血、清宫。u习惯流产：查找原因。8二 、宫外孕： 1、定义： 凡孕
3、卵在子宫体腔以外的部位着床- 异位妊娠。包括输卵管、卵巢、腹 腔妊娠宫颈妊娠等。u 不包括宫颈妊娠，u 最常见输卵管妊娠-妇产科急症之一。u 好发部位：壶腹部、其次峡部92、病因：病因：u慢性输卵管炎（IUD-音内节育器）u输卵管发育不良或功能异常，过长、纤毛缺失、息室u输卵管手术后、绝育术后吻合术（官腔狭窄）u受精卵游走、对侧排卵u其它：子宫肌瘤、子宫内膜异位、压迫输卵管 梗阻103、病理：、病理：输卵管管腔小，壁薄缺乏粘模下组织，肌层薄， 妊娠不能形成完整的蜕膜，抵御绒毛的能力，孕 卵直接侵蚀肌层，绒毛侵及肌层血管-出血。u流 产： 孕卵种植于粘膜皱襞内 发育，向管腔膨出，突 破包膜 出血
4、胚囊入管腔逆蠕动 腹腔 完 全流产；胚囊剥离继续侵蚀，反复出血 输卵 管血肿血流渗入腹腔。u破 裂： 孕卵种植于粘膜皱襞间 向管壁方向侵蚀穿破 浆膜破裂 迅速休克。u子 宫： 内膜发生蜕膜样变，胚胎死亡后滋养C活力消 失 蜕膜自宫壁剥离 阴道出血。114、临床表现、临床表现u症状：症状： （1）停经 （2）腹痛、酸痛、撕裂痒痛 （3）阴道出血（少量出血不足月经） （4）晕厥、休克 （5）腹部包块，流产或破裂形成血肿时间久者， 与周围组织肠管大网膜、子宫、卵巢等粘连 成团。12u体征：体征： （1）贫血、重则休克、血压低、脉搏快 （2）下腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、 移动性浊音 （3）盆腔检查
5、：后穹窿饱满、触痛、宫颈举痛+、 子宫大、出血多时、子宫漂浮感、有时一侧 可触及包块。13 5、诊断：、诊断： 病史、症状、体征u 后穹窿穿刺u B超u HCG 6、鉴别诊断：、鉴别诊断： 急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转 7、治疗：、治疗： 手术、保守、输卵管切除14三三 、前置胎盘：、前置胎盘：u正常位置的胎盘附着于子宫前、后、侧壁 1. 定义：定义： 如胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆 盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部-前置胎盘。 妊娠晚期出血的重要原因之一，可危及母儿生命， 发病率：国内：0.24-1.57%； 国外：1% 85-90%发生于经产妇。152、 病因：病因：
6、目前尚不清楚，可能与以下因素有关u子宫体部内膜病变：产褥感染、多产、多次刮宫 等子宫内膜发育不全 血供 不足 扩大胎盘面积u胎盘面积过大 如双胎u受精卵滋养层发育迟缓u胎盘异常：副胎盘位于子宫下段3、分类：、分类： 根据胎盘位置与宫颈内口的关系分为：u完全性（中央性）：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。u部分性：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。u边缘性：胎盘边缘附着于子宫下段，不超宫颈内口。164、临床表现、临床表现u妊娠晚期或临产时，发生无痛性、反复发作阴道出血。u主 要 症 状：子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，宫口 扩张，而胎盘不能相应伸展 错位 出 血，出血的早晚，出血量的多少与前置 胎盘的类型有关
7、。u完全性前置胎盘：出血时间早，在妊娠28W左右，出血 量多，反复发作 休克。u边缘性前置胎盘：出血晚，37W-40W或临产时，破膜 后胎先露迅速下降压迫胎盘，流血止u部分性前置胎盘：出血介于以上两者之间，出血多 休 克胎儿缺氧，死亡贫血程度与出血 成正比 。175、诊断、诊断u病 史：避免肛查、输血条件下阴道检查。u体 征：阴道出血、贫血、失血多休克、胎儿 宫内窘迫 死亡。u超声检查：产后检查胎盘、胎膜、胎膜破口距胎 盘边缘距离。u鉴别诊断：胎盘早剥。186、对胎儿的影响：、对胎儿的影响：u产后出血：子宫下段收缩力差 出血。u胎盘植入：子宫蜕膜发育不良 胎盘植入子宫肌 层。u产褥感染： a.
8、剥离面达宫颈外口，细菌易侵入； b.贫血。u早产及围产儿死亡率上升。 197、预防：、预防： 计划生育、产前检查8、处理： 少生、优生u期待症法：出血不多，胎儿未成熟，患者一般情 况良好密切观察，促进胎儿成熟。u终止妊娠：u剖 宫 产：出血多、休克、短期 不能结束分娩， 对母儿均有利。u阴道分娩：仅限于边缘性前置胎盘 20四四 、胎盘早剥：、胎盘早剥：1、定义：、定义： 妊娠20W后或分娩，正常位置的胎盘在胎儿 娩出前部分或全部与子宫壁剥离-胎盘早剥。 妊娠晚期严重病发症。2、病因：、病因： 发病机制并不完全清楚，可能与以下因素有关：u血管因素：本病并发重度妊高征，慢性高血压，慢性肾 脏疾病，
9、小血管症挛，可能与硬化-远端毛细血管缺血，坏死破裂出血 胎盘与宫壁分离。 21u宫腔内压骤降、羊水过多，双胎。u 外伤、外倒转。u 脐带因素：过短、或绕颈、胎头下降时牵拉。3、类型及病理、类型及病理u病理改变：底蜕膜出血，形成血肿 使胎盘自 附着处剥离。u 分类：显 性： 血液流出（冲开胎盘边缘）。 隐 性： 血流积于胎盘后与子宫壁之间，未冲开胎 盘边缘或胎头压迫宫底升高。 混合性：隐性出血多时冲开胎盘边缘外流。u严重的胎盘早剥可发生：子宫胎盘卒中凝血功能障碍，剥离处的蜕膜胎盘绒毛释放大量组织凝血活酶 激活凝血系统-DIC。224、临床表现、临床表现u轻型：外出血为主，剥离面小于1/3，轻度腹
10、痛，贫血、 子宫软，胎心率清楚。u重型：内出血为主，剥离面大于1/3，腹痛重，贫血 休克，子宫硬，核状，压痛明显，胎心胎位不清， 宫高大于妊娠月份。5、辅助检查、辅助检查uB超： 可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。u化验：了解贫血程度及凝血功能，血常规与3P 试验。 236、诊断与鉴别诊断u可根据病史、体症、B超作出诊断u胎盘早剥与前置胎盘： （1）病史 （2）腹痛 （3）胎位、胎心 （4）子宫 （5）阴道出血 （6）阴道检查 （7）胎盘检查247、并发症、并发症uDIC与凝血功能障碍u产后出血：子宫肌层收缩乏力；凝血功能障碍u急性肾功衰竭：重症病人多伴重病妊高征，在此 基础上失血、DIC肾
11、血流量减少 肾皮质、肾小管坏死。258、处理：、处理：u纠正休克。u及时终止妊娠：本病的预后与诊断的迟早，处理及时与 否关系密切。u剖宫产：重要，短期不能结束分娩，胎儿存活或死亡。u阴道分娩：轻型：宫口开大、经产妇、破膜后羊水流出、 宫腔容积缩小剥离面不再剥离。u防止产后出血：及时使用缩宫素，子宫胎盘卒中子宫 收缩乏力大出血切子宫若有DIC，按 DIC处理。u凝血功能障碍的处理，关键及时终止妊娠。269、预防：、预防：u加强产后检查，预防妊高症，避免腹部外伤，外倒转应轻柔，处理羊水过多或双胎分娩应避免宫内压骤降。2728表现前置胎盘胎盘早剥先兆宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发妊高征或外伤史
12、有头盆不称，分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急、剧烈腹痛强裂子宫收缩、烦燥不安阴道出血外出血、阴道出血量与全身失血症成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血可出现血尿子宫子宫软与妊娠月份一致子宫伴样硬、有压痛、可比妊娠月份大可见病理缩复环子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚胎心音一般正常胎位不清胎心音弱或消失胎位尚清楚胎儿宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检查无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘组织在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化 本课复习题：u流产分几种类型？其结果是什么？u前置胎盘的诊断及治疗u胎盘早剥的类型及处理原则29
