1、妊娠合并疾病妊娠合并疾病广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室妇科教研室2目的要求n熟悉各病对母体、胎儿的影响n了解各病的治疗原则、预后、转归、调理3 高危妊娠高危妊娠n妊娠期母婴有某种病理因素或某种致病因素，可能危害母婴健康和生命，或导致难产者，称为高危妊娠。n具有高危因素的孕妇为高危孕妇，具有高危因素的围生儿为高危儿。4高危妊娠病因高危妊娠病因n人口统计学和社会因素n过去有早产史、低体重儿史、原因不明的围产儿死亡史、畸形儿史、胎儿先天性遗传病史以及溶血性疾病史者。n孕妇合并心血管病、肾脏病、代谢和内分泌疾病、病毒或微生物感染。n本次妊娠合并高血压病、肝内胆汁淤积
2、症、中央前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎、羊水量异常、胎膜早破、胎盘功能不良、胎儿生长受限、早产或过期妊娠等。妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病6妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病n是严重的妊娠合并症，我国是严重的妊娠合并症，我国1992年报年报道本病发病率为道本病发病率为1.06，死亡率为，死亡率为0.73。在我国孕产妇死因顺位中居。在我国孕产妇死因顺位中居第第2位。为非直接产科死因的第位。为非直接产科死因的第1 1位。位。n中医根据临床表现属于中医根据临床表现属于“妊娠心悸妊娠心悸”、“妊娠怔忪妊娠怔忪”、“子悬子悬”、“子肿子肿”、“子气子气”等病症。等病症。7病因病机病因病机主要机理：主要机理：脏腑功
3、能受损，心之气血阴阳失调脏腑功能受损，心之气血阴阳失调 。 心肾阳虚心肾阳虚 心神失养心神失养心气虚心气虚心血不利，瘀血闭阻心血不利，瘀血闭阻 水湿内停水湿内停8 最危险的时期最危险的时期最易发生心力衰竭最易发生心力衰竭妊娠、分娩及产褥对心脏的影响妊娠妊娠32323434周周分娩期第二产程分娩期第二产程产褥期最初产褥期最初3 3天天9心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响妊娠后心功能恶化者新生儿窒息新生儿窒息围生儿死亡率是正常妊娠的围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。倍。可致可致胎儿生长受限胎儿生长受限、早产及胎死宫内。早产及胎死宫内。流流 产产胎儿窘迫胎儿窘迫10 诊诊 断断n妊娠合并心脏病妊娠合
4、并心脏病v 病史和症状病史和症状v心脏检查心脏检查 v心电图、心电图、 X X线线 v超声心动图超声心动图 n心功能分级心功能分级 v级：不受限制级：不受限制 v级：稍受限制级：稍受限制v级：显著受限级：显著受限 v级：休息时仍有症状级：休息时仍有症状 11体征及辅助检查n舒张期杂音或级以上收缩期杂音；n严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 ； nX-ray：心界扩大；心界扩大；nECG：心肌受累、心律失常；心肌受累、心律失常；12早期心力衰竭的诊断早期心力衰竭的诊断 轻微活动即感胸闷、心慌、气短。夜间常感胸闷坐起呼吸，或到窗口呼吸。休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 肺底
5、湿啰音持续存在，咳嗽后不消失。 13妊娠耐受能力的判断可以妊娠 心功能级、既往无心衰史，无其他并发症。不宜妊娠 心功能级有肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，35岁以上，心脏病病程较长者。 14终 止 妊 娠n凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕1212周前行人工流产术 n1212周后周后终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠，终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠，故应与内科医生配合共同监护，使之渡过故应与内科医生配合共同监护，使之渡过妊娠与分娩。妊娠与分娩。 15定期产前检查定期产前检查目的目的及时发现早期心衰及时发现早期心衰征象，发现后立即征象，发现
6、后立即住院治疗住院治疗方法方法20W以前，以前，2W一次一次20W以后，以后，1W一次一次3638W入院待产入院待产16防治心力衰竭休息休息 避免过劳和情绪激动避免过劳和情绪激动饮食饮食 高蛋白、高维生素、低盐、高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪低脂肪防治诱因防治诱因 如：上感、贫血、心律失常如：上感、贫血、心律失常动态观察动态观察心衰治疗心衰治疗 基本同未孕者基本同未孕者17选择分娩方式心功能心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者可考虑阴道试产。条件良好者可考虑阴道试产。心功能心功能级，胎儿偏大，产道条件不佳者级，胎儿偏大，产道条件不佳者剖宫产。剖宫产。18第
7、一产程v消除紧张情绪v密切观察生命体征v抗生素防治感染v发现心衰征象半卧位高浓度吸氧药物 西地兰0.4mg iv19第二产程v减少产妇屏气用力。v阴道助产，缩短产程。20第三产程v腹部放置沙袋v防治产后出血 选用缩宫素 禁止用麦角新碱， 以防静脉压v注意输液速度21剖 宫 产v可减轻心脏负担v麻醉硬膜外麻v体位左侧卧位15度，上半身抬高30度。v可同时行输卵管结扎术22产 褥 期v危险期危险期 产后产后3日充分休息、密切监护日充分休息、密切监护v预防感染预防感染 广谱抗生素至产后广谱抗生素至产后1 周周v哺乳哺乳 心功能心功能级级以上不宜哺乳以上不宜哺乳v绝育绝育 不宜妊娠者，产后不宜妊娠者，
8、产后1周绝育周绝育妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎24妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 n 中医据其临床表现与中医据其临床表现与“协痛协痛”、“积聚积聚”、“鼓胀鼓胀”等病证相关。等病证相关。n病因病机：病因病机： n素体脾胃虚弱，或湿热内蕴之人，妊娠后阴血下聚养胎，素体脾胃虚弱，或湿热内蕴之人，妊娠后阴血下聚养胎，肝血不足，肝之疏泄失常；肝血不足，肝之疏泄失常；n孕晚期胎体增大更加影响其疏泄，致胆汁外溢；孕晚期胎体增大更加影响其疏泄，致胆汁外溢；n或饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和降。或饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和降。25肝炎种类n甲肝n乙肝n
9、丙肝n丁肝n戊肝26妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）n不增加对肝炎病毒的易感性 n使病毒性肝炎病情加重、复杂 n重症肝炎及肝昏迷的发生率高27妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）n妊娠早、中期q妊娠反应加重 q流产、胎儿畸形发生率高 q与唐氏综合征的发病相关n妊娠晚期q妊娠期高血压疾病的发病率增加 q产后出血的发生率较高 28肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)n宫内传播 n产时传播 n产后传播 29 （一）病史：接触史、输血及注射血液制品史（一）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期：（二）潜伏期： HAV为为27W（平均（平均30天），天）， HBV为为1.55月（平均月（平均60天）天）, H
10、CV为为226W(平均平均7.4W), HDV为为420W HEV为为28W（平均（平均6W）诊诊 断断30（三）临床表现：（三）临床表现：1.消化系统症状：食欲消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释）等（不能用妊娠解释）2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊）检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊） 314.辅助检查辅助检查n(1).血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶(ALT) n(2).病原学检查：相应抗原抗体检测阳性（）病原学检查：相应抗原抗体检测阳性（）n(3).
11、血清总胆红素增高（血清总胆红素增高（10mg/dl) (4).尿胆红素（）尿胆红素（）32（一）妊娠呕吐：（一）妊娠呕吐： 1.黄疸轻，黄疸轻，ALT轻度轻度，尿酮体阳性；，尿酮体阳性； 2.纠酸补液纠酸补液病情迅速好转病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病：（二）妊娠期高血压疾病： 1.胃肠道症状不明显；胃肠道症状不明显； 2.有血压有血压，蛋白尿，水肿；，蛋白尿，水肿； 3.ALT,AKP（碱性磷酸酶）轻度或中度（碱性磷酸酶）轻度或中度； 4.结束分娩结束分娩迅速恢复迅速恢复 鉴别诊断：肝功能损害，黄疸鉴别诊断：肝功能损害，黄疸33（三）肝内胆汁淤积（三）肝内胆汁淤积(ICP): 1.有家族
12、史或口服避孕药后发病史；有家族史或口服避孕药后发病史； 2.在在28W左右发病；左右发病； 3.无消化道症状，一般情况好；无消化道症状，一般情况好； 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸；皮肤瘙痒及轻度黄疸； 5.ALT正常或稍正常或稍，血清直接胆红素，血清直接胆红素（102.6umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显血清胆酸明显(正常正常5umol/L)34（四）急性脂肪肝（四）急性脂肪肝: 1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%); 2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向，症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害
13、；肝肾功能损害； 3.B超：强回声超：强回声“亮肝亮肝”（脂肪肝）；（脂肪肝）； 4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性。肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性。35治疗：原则同非孕期治疗：原则同非孕期（一）一般处理：（一）一般处理：1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食；化合物、低脂肪饮食；2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等3.防感染：严格消毒，广谱抗生素；防感染：严格消毒，广
14、谱抗生素；4.防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；36（二）护肝治疗：（二）护肝治疗： 1.大量葡萄糖、多种维生素（大量葡萄糖、多种维生素（vit c、vit k）；）； 2.能量合剂（能量合剂（ATP、辅酶、辅酶A、细胞色素、细胞色素c）；）； 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等输鲜血、血浆、人体蛋白等37（三）重症肝炎处理：（三）重症肝炎处理：1、 防治肝昏迷：防治肝昏迷： (1).限制蛋白质摄入（限制蛋白质摄入（0.5g/kg.d）；）； (2).保持大便通畅（保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）；氨及毒素吸收）； (3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷
15、或前驱症状时降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时如：谷氨酸钠或钾盐如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日日 静注，静注，或精氨酸或精氨酸2550g/日日 静注，左旋多巴静注，左旋多巴 0.1g 静滴静滴382、防治、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查查 (1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，原，vitK等；等；(2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用；肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前产前4小时至产后小时至产后12小时内不使用；小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大肝素钠剂量
16、宜小不宜大393、肾衰的治疗：每日入液量为肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利加前一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。40 产产 科科 处处 理理1、妊娠早期妊娠早期：轻症肝炎可继续妊娠；慢活肝需适当治疗后终止妊娠。：轻症肝炎可继续妊娠；慢活肝需适当治疗后终止妊娠。2、妊娠中、晚期妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，避免妊娠延期。害。加强胎儿监护，避免妊娠延期。3、分娩期分娩期：分娩前数日肌注维生素：分娩前数日肌注维生素 K
17、1，备新鲜血，宫口开全后阴道，备新鲜血，宫口开全后阴道助产缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。重症肝炎，助产缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。重症肝炎，积极控制积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。4、产褥期产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。41 哺哺 乳：乳：HBsAg、HBeAg、抗、抗HBc 三项阳性及后两项三项阳性及后两项阳性者，均不宜哺乳阳性者，均不宜哺乳42辨证论治辨证论治n原则治病与
18、安胎并举。 在清热解毒利湿、健脾疏肝的同时，注意益肾养血安胎：n（1）湿热蕴结茵陈蒿汤n（2）湿邪困脾胃苓汤n（3）肝郁脾虚逍遥散n（4）热毒内陷犀角地黄汤43预预 防防（一）同非孕期；（一）同非孕期；（二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后一年后怀孕；（二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后一年后怀孕；44（三）加强围生期保健，重视孕期监护。（三）加强围生期保健，重视孕期监护。1.HBsAg和和HBeAg阳性：阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕，肌注（孕20W、24W、28W、32W、36W）；）； 2.HBsAg和和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿：阳性孕妇分娩的新生
19、儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播；采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1).被动免疫法：被动免疫法： HBIG 200u，肌注（新生儿出生时、产后，肌注（新生儿出生时、产后1个月、个月、产后产后3个月）；个月）； (2).主动免疫法：主动免疫法：乙肝疫苗乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后，肌注，（出生后24小时，小时，1个月，个月，6个月）；个月）； (3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u肌注肌注 (改为出生改为出生6小时，小时，1个月）个月） 妊娠合并贫血妊娠合并贫血46概概 况况妊娠期最
20、常见的一种合并症。我国标准：妊娠期最常见的一种合并症。我国标准：RBC3.51012/L，Hb100g/L，或，或HCT0.30时，才能诊断时，才能诊断 。 约约50%以上孕妇合并贫血。以上孕妇合并贫血。 妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血，巨幼妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血，巨幼红细胞贫血及再生障碍性贫血。红细胞贫血及再生障碍性贫血。47病因病机病因病机素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，化源不足；素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，化源不足；先天禀赋不足，复因外感内伤、饮食劳倦致脾肾亏虚；先天禀赋不足，复因外感内伤、饮食劳倦致脾肾亏虚；久病伤阴、失血，精血不足。久病伤阴、失血，精血不足。气血阴阳本虚，孕后精血养胎
21、更虚致成本病。气血阴阳本虚，孕后精血养胎更虚致成本病。一、缺铁性贫血一、缺铁性贫血49妊娠期缺铁性贫血发生机制妊娠期缺铁性贫血发生机制 1、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为大约为650mg。2、胎儿生长发育需铁约、胎儿生长发育需铁约350mg。故孕期需铁。故孕期需铁9001000mg，即每天需铁至少，即每天需铁至少4mg。3、一般饮食中含铁、一般饮食中含铁1015mg，通过胃肠道吸收，通过胃肠道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率为，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍不能满，仍不能满足孕妇的需要。足孕妇的需要。4、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸
22、收。、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。5、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。 50贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响 1、对孕妇的影响、对孕妇的影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大。轻度贫血对妊娠分娩影响不大。 重度贫血：重度贫血：RBC1.5101 2/L,Hb50g/L,HCT0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。心脏病，心衰。 胎盘缺氧胎盘缺氧妊高征或妊高征性心脏病妊高征或妊高征性心脏病 贫血对失血耐受性低贫血对失血耐受性低 机体抵抗力降低机体抵抗力降低产褥感染产褥感染51 2、对胎儿的影响、对胎儿的影响 重度贫血，胎盘
23、供氧及营养物质不足，重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足，FGR，早产，死胎。，早产，死胎。 临产后胎儿窘迫发生率高达临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生儿窒新生儿窒息增加，甚至造成死产。息增加，甚至造成死产。 52诊诊 断断 1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。 2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。 3、实验室检查：、实验室检查： 外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：即：RB
24、C3.51012/L,Hb100g/L,HCT0.3053诊诊 断断 血清铁血清铁7mol/L，总铁结，总铁结合力合力80.55mol/L，血清铁，血清铁蛋白蛋白12g/L，转铁蛋白饱，转铁蛋白饱和度和度0.16 骨髓相中幼红细胞增多，骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失素及铁颗粒减少或消失(该种该种贫血只有在诊断困难时才做贫血只有在诊断困难时才做骨穿骨穿)54预预 防防 1、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。疾病。 2、妊娠、妊娠4个月应常规补充铁剂。个月应常规补充铁剂。 3、在产前检查时，每个孕
25、妇必须检查多项、在产前检查时，每个孕妇必须检查多项贫血指标，尤其是妊娠后期应重复检查，贫血指标，尤其是妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。及时进行治疗。55治治 疗疗 1、 补充铁剂补充铁剂 饮食调节饮食调节 补铁药物补铁药物-硫酸亚铁，力蜚能硫酸亚铁，力蜚能2、输、输 血血 当当Hb70g/L时，或接近预产期或短期内需要手时，或接近预产期或短期内需要手术，可适当输血。术，可适当输血。 3、预防产时并发症。、预防产时并发症。 二、巨幼红细胞贫血二、巨幼红细胞贫血 是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。而至脱氧核糖核酸合
26、成障碍而造成的贫血。据国外报道，发生率为据国外报道，发生率为0.52.6%57临床表现与诊断临床表现与诊断 1、多发生在年龄偏大的经产妇，、多发生在年龄偏大的经产妇，30岁左岁左右发病率较高，常发生在右发病率较高，常发生在3238周。周。 2、贫血程度较严重，常感乏力，头晕，、贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。面色苍白。 3、若为维生素、若为维生素B12缺乏所致者，可表现为缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。统症状。 58 4、 实验室检查实验室检查 周围血象呈大细胞性贫血周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（红细胞体积（MC
27、V）94 fL红细胞平均血红蛋白含量红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg网织红细胞正常网织红细胞正常 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变 血清叶酸水平血清叶酸水平6.8mmol/L 维生素维生素B1290pg/ml59预预 防防 1、 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果 2、预防性叶酸治疗，于妊娠、预防性叶酸治疗，于妊娠20周开始每日口周开始每日口服叶酸服叶酸5mg,若为双胎，或合并甲亢则每日口若为双胎，或合并甲亢则每日口服服10mg。 60治治 疗疗 1、叶酸治疗，、叶酸治疗，1020mg口服三次口服
28、三次 2 、 维 生 素、 维 生 素 B1 2缺 乏 者 可 给 予 维 生 素缺 乏 者 可 给 予 维 生 素B12100mg肌注，每日一次，共肌注，每日一次，共2周，以后改周，以后改为每周为每周2次。次。 3、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂 4、血红蛋白、血红蛋白60g/L,可少量间断输新鲜血可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞或浓缩红细胞 5、预防产后出血和感染。、预防产后出血和感染。61辩证论治辩证论治n气血两虚八珍汤n脾胃虚弱香砂六君汤n脾肾两虚右归丸四君子汤n肝肾阴虚左归丸妊娠合并血小板减少性紫癜妊娠合并血小板减少性紫癜63概 述n血小板减少性紫癜血小板减
29、少性紫癜(TP)，分原发性，分原发性(特发性特发性)和和继发性继发性(血栓性血栓性)两种。两种。n常见的自身免疫性疾病。常见的自身免疫性疾病。n属中医属中医“血证血证”范畴。范畴。64病因病机病因病机n素体虚损，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血内素体虚损，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血内阻。阻。n心脾两虚，气不摄血；心脾两虚，气不摄血；n脾肾阳虚，统摄无权；脾肾阳虚，统摄无权；n肝肾阴虚，热迫血行。肝肾阴虚，热迫血行。65对母儿的影响对母儿的影响n母亲：颅内出血、产道裂伤及血肿n胎儿：流产率高。由于部分抗血小板抗体能通过胎盘屏障进入胎儿血循环，可导致胎儿、新生儿血小板减少，可导致颅内出血。诊诊 断断 病
30、史病史 妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤黏膜出血史。黏膜出血史。 症状症状 皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄等。皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄等。 体征体征 脾脏轻度增大或不增大。脾脏轻度增大或不增大。 实验室检查实验室检查 ：血小板：血小板100*109/L67治治 疗疗 1. 肾上腺皮质激素是首选药物。肾上腺皮质激素是首选药物。 2.产科处理：产科处理： 原则上以阴道分娩为主。原则上以阴道分娩为主。 分娩前必要时输新鲜血和血小板。分娩前必要时输新鲜血和血小板。 为防新生儿颅内出血，应尽量避免滞产和阴道助为防新生儿颅内出血，应尽量避免滞产和阴道助产。产。 剖宫产指征：剖宫产指征：PLT
31、 30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。81临床表现应警惕糖尿病的可能：n妊娠期有“三多”症状q即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征n孕妇体重90n本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者82实验室检查n尿糖测定n空腹血糖测定：q两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 83n糖筛查试验： q50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验nOGTT：q75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过
32、正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。84处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：n空腹血糖控制在3.35.6mmol/Ln餐前30min：3.35.8mmol/Ln餐后2h：4.46.7mmol/Ln夜间：4.46.7 mmol/Ln尿酮体（）85基本治疗方案n糖尿病教育n饮食疗法n运动治疗n药物治疗86饮食治疗（是治疗GDM的主要方法）n理想的饮食控制目标为q既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。n注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。nGDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮
33、体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。87药物治疗n胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。88妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同n孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。89n随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。q妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰q妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间q妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠9
34、0妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理n主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。q每12小时监测血糖一次q血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水q当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素q酮体转阴后可改为皮下注射91孕期母儿监护n妊娠早期：q应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。q每周检查一次直至妊娠第10周。n妊娠中期q应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。92n妊娠32周以后q应每周检查一次。n注意血压、水肿、尿蛋白情况。n注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院
35、。93分娩期处理n分娩时机的选择n分娩方式的选择n分娩期处理94分娩时机的选择n原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。n提前终止妊娠的指征：q血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 95分娩方式的选择n糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征n剖宫产的指征：q巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产q对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 96分娩期处理（一般处理）n注意休息、镇静n给予适当饮食n严密观察血糖、尿糖及酮
36、体的变化n及时注意调整胰岛素的用量n加强胎儿监护97阴道分娩n临产后仍采用糖尿病饮食q可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。98阴道分娩n产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度整静脉输液速度。q根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度q血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体n糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h12h内结束分娩，产程过长将增加酮内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。99剖宫
37、产n在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 n一般按34g葡萄糖：q1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。100剖宫产n手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况q根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L101产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用n产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素q仅少数患者仍需胰岛素治疗n胰岛
38、素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量q多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平n于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者102新生儿出生时处理n新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。n无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。n重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。103辩证论治n肺热伤津消渴方n胃热只盛玉女煎n胃阴亏虚六味地黄丸n阴阳两虚金匮肾气丸妊娠合并肾炎妊娠合并肾炎105急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 n急性肾盂肾
39、炎是妊娠期常见的合并症，其发病率为急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，其发病率为4%10.2%。若得不到彻底治疗，反复发作可致慢性。若得不到彻底治疗，反复发作可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。 n以高热寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛为主要临床表以高热寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛为主要临床表现。本病属中医现。本病属中医“子淋子淋”范畴。范畴。 106热灼膀胱气化失司 水道不利水道不利 病因病机阴虚津亏阴虚津亏心火偏旺心火偏旺膀胱湿热膀胱湿热107v孕前尿频、尿急、尿痛史孕前尿频、尿急、尿痛史v不洁性生活史不洁性生活史 诊诊 断断108v妊娠期间，尿频、尿急、尿痛；妊
40、娠期间，尿频、尿急、尿痛；或伴小腹坠胀，腰部酸痛。或伴小腹坠胀，腰部酸痛。v尿常规可见红细胞、白细胞或尿常规可见红细胞、白细胞或少量蛋白。少量蛋白。109v多因于多因于热，热，有有虚实虚实之分。之分。虚热虚热者小便淋沥不爽，溺后尿道刺痛不适，者小便淋沥不爽，溺后尿道刺痛不适，色淡黄。色淡黄。实热实热者小便坚涩不利，灼热疼痛，溺短少。者小便坚涩不利，灼热疼痛，溺短少。v治疗以清润为主，勿过于苦寒通利，以免耗治疗以清润为主，勿过于苦寒通利，以免耗阴伤胎。阴伤胎。辨证论治辨证论治 110主要证候主要证候：妊娠期间，小便频数，淋妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少色淡黄。沥涩痛，量少色淡黄。全身证候全身
41、证候：阴虚生热证候。：阴虚生热证候。舌舌 脉脉：舌红少苔，脉细滑数。：舌红少苔，脉细滑数。治治 法法：滋阴清热，润燥通淋。：滋阴清热，润燥通淋。方方 药药：知柏地黄丸。知柏地黄丸。阴虚津亏证111主要证候主要证候：妊娠期间，小便频数，尿少色妊娠期间，小便频数，尿少色黄，艰涩刺痛。黄，艰涩刺痛。全身证候全身证候：心火上炎证候。：心火上炎证候。舌舌 脉脉：舌红欠润，少苔或无苔，脉：舌红欠润，少苔或无苔，脉 细数。细数。 治治 法法：清心泻火，润燥通淋。：清心泻火，润燥通淋。方方 药药：导赤散导赤散加加玄参、麦冬。玄参、麦冬。导赤散导赤散：生地生地 甘草梢甘草梢 木通木通 淡竹叶淡竹叶心火偏旺证11
42、2主要证候主要证候：妊娠期间，突然尿频尿急尿痛，妊娠期间，突然尿频尿急尿痛，尿意不尽，欲解不能，小便短赤。尿意不尽，欲解不能，小便短赤。全身证候全身证候：湿热下注证候。：湿热下注证候。舌舌 脉脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 治治 法法：清热利湿，润燥通淋。：清热利湿，润燥通淋。方方 药药：加味五苓散。加味五苓散。加味五苓散加味五苓散：黑栀子黑栀子 赤茯苓赤茯苓 当归当归 黄芩黄芩 白芍白芍 甘草梢甘草梢 生地生地 泽泻泽泻 车前子车前子 木通木通 滑石滑石湿热下注证113西医治疗西医治疗 1 卧床休息妊娠晚期应取侧卧位。卧床休息妊娠晚期应取侧卧位。 2多饮开水或静脉滴注
43、多饮开水或静脉滴注5葡萄糖液，使每日尿量保持葡萄糖液，使每日尿量保持在在2000ml以上。以上。 3.抗生素控制感染：抗生素控制感染： 最好根据中段尿培养及药敏试验而定。最好根据中段尿培养及药敏试验而定。 首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿无不良影响的药首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿无不良影响的药物，如氨卞西林、头孢菌素类药物。物，如氨卞西林、头孢菌素类药物。 114慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎系由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病，大部分是慢性肾炎系由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病，大部分是免疫复合物沉积引起的自身免疫性疾病，以蛋白尿、血尿、水肿、免疫复合物沉积引起的自身免疫性疾病，
44、以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。高血压为临床表现的疾病。本病属中医学本病属中医学“子肿子肿”之重证。之重证。 115慢性肾炎与妊娠慢性肾炎与妊娠n I型肾炎（蛋白尿型）：孕妇并发症少，胎儿型肾炎（蛋白尿型）：孕妇并发症少，胎儿预后较好；预后较好；n型肾炎（高血压型）：症状出现早且重，肾型肾炎（高血压型）：症状出现早且重，肾功易受损，围生儿死亡率高，此型预后与血压功易受损，围生儿死亡率高，此型预后与血压的控制、是否合并感染及电解质紊乱有关；的控制、是否合并感染及电解质紊乱有关；n型肾炎（氮质血症型）：预后极差，故不宜型肾炎（氮质血症型）：预后极差，故不宜妊娠。妊娠。116治治 疗疗
45、控制血压是防止病情恶化的关键：控制血压是防止病情恶化的关键： 甲基多巴、肼屈嗪。甲基多巴、肼屈嗪。预防感染；预防感染；适时终止妊娠；适时终止妊娠；以剖宫产为宜，同时进行绝育术。以剖宫产为宜，同时进行绝育术。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 118 病因病机病因病机孕后血聚养胎，阴血不足，若遇体质因孕后血聚养胎，阴血不足，若遇体质因素、情志内伤、饮食失调，引起气血失素、情志内伤、饮食失调，引起气血失调，致气郁痰结；或痰凝血滞，或肝火调，致气郁痰结；或痰凝血滞，或肝火旺盛，或心肝阴虚而成本病。旺盛，或心肝阴虚而成本病。119临床表现与诊断临床表现与诊断 1病史病史 孕前可有甲亢病史。孕前可有甲亢病史。2症
46、状症状 有神经系统症状、高代谢率症。有神经系统症状、高代谢率症。3体征体征 多为甲状腺对称性、弥漫性肿大，质软，无压多为甲状腺对称性、弥漫性肿大，质软，无压痛。突眼征。痛。突眼征。4实验室检查：因为甲状腺激素结合球蛋白增加实验室检查：因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和和FT3以以及及TSH作出作出120 患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕, ,但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗1.1.首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（PTU)PTU)，用最小有，用最小有效剂量效剂量, ,维持维持FT4FT
47、4和和FT3FT3在正常上限在正常上限, ,不以不以TSHTSH降至正常降至正常为目的为目的2.2.妊娠的妊娠的4 49 9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药物可减量甚至可停药 3.3.妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）, ,绝对禁止绝对禁止用放射性碘用放射性碘治治 疗疗1214.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月 很少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿生长受限)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU妊娠合并急性阑尾炎
48、妊娠合并急性阑尾炎 123病因病机病因病机n孕期摄生不慎，或饮食不节，或饮食后急剧奔走，或寒温不适，或情志失常，均可致脾胃损伤，肠道传化失司，糟粕积滞化热，或郁、瘀化热，热盛肉腐，酿成肠痈。124本图显示本图显示5 5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位125n阑尾上移，压痛点上移。阑尾上移，压痛点上移。n治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手术。疗不明显，应手术。治治 疗疗妊娠合并肺结核妊娠合并肺结核 127病因病机病因病机n抱子痨：抱子痨：n孕妇体虚，感染痨虫是本病的主要病因，肺、孕妇体虚，感染痨虫是本
49、病的主要病因，肺、肾、脾三脏的功能失调，致使阴虚肺燥，发展肾、脾三脏的功能失调，致使阴虚肺燥，发展至阴损及阳，阳累及阴，终至阴阳两虚为病机。至阴损及阳，阳累及阴，终至阴阳两虚为病机。128v阴虚肺燥阴虚肺燥，干咳无痰，口燥咽干；，干咳无痰，口燥咽干；脾虚痰饮脾虚痰饮，咳嗽痰多，胸闷气促。，咳嗽痰多，胸闷气促。治疗以清热润肺、化痰止咳为主，治疗以清热润肺、化痰止咳为主，重治肺，兼顾脾。重治肺，兼顾脾。治病与安胎并举。治病与安胎并举。辨证论治辨证论治129治治 疗疗1.PPD(+)，无活动性肺结核的孕妇，需用异烟肼口服，无活动性肺结核的孕妇，需用异烟肼口服直至分娩。直至分娩。2.PPD(+)，活动
50、性肺结核，应联合用药。，活动性肺结核，应联合用药。3.手术治疗：少用。手术治疗：少用。4.产科处理：产科处理： 无产科指征，以阴道分娩为宜，缩短第二产程。新无产科指征，以阴道分娩为宜，缩短第二产程。新生儿接种卡介苗。生儿接种卡介苗。 妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤131诊断n孕前的体检孕前的体检n妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大宫呈不对称性增大n妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现n超声检查的重要性超声检查的重要性132妊娠与子宫肌瘤的相互影响妊娠与子宫肌瘤的相互影响n子宫肌瘤对生育能力的影响子宫肌瘤
