1、子宫肌瘤子宫肌瘤(Myoma of Uterus)(Myoma of Uterus)北京肿瘤医院北京肿瘤医院 妇科妇科郑虹郑虹概述概述 女性生殖器官中最常见的良性肿瘤女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 多见于生育年龄多见于生育年龄 30-5030-50岁岁, ,以以40-5040-50岁最多见岁最多见 由子宫平滑肌组织增生形成由子宫平滑肌组织增生形成, ,其间有其间有少量纤维结缔组织少量纤维结缔组织病因病因 确切发病原因不清确切发病原因不清 与雌激素刺激相关与雌激素刺激相关 好发于生育年龄妇女好发于生育年龄妇女 绝经后肌瘤停止生长绝经后肌瘤停止生长 肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌肌瘤
2、组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高组织高 其它激素和生长因子的影响其它激素和生长因子的影响 孕激素孕激素 EGF,IGF-1 EGF,IGF-1 等等按肌瘤部位分类按肌瘤部位分类 子宫体肌瘤子宫体肌瘤-92%-92% 肌壁间肌壁间(intramural)(intramural) 60-70%60-70% 浆膜下浆膜下(subserous)(subserous) 20% 20% 粘膜下粘膜下(submucous)(submucous) 10-15% 10-15% 子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤(cervical)-(cervical)-8%8% 阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤(intraligament
3、ary)(intraligamentary)病理病理 大体大体 色白色白, ,实性实性, ,质硬质硬 切面旋涡状结构切面旋涡状结构 假包膜假包膜- -肌瘤压迫周围肌肌瘤压迫周围肌层层 表面光滑表面光滑, ,与周围组织有与周围组织有明显界限明显界限, ,容易剥出容易剥出 镜检镜检 平滑肌纤维交叉组成平滑肌纤维交叉组成, ,其其间有不等量纤维结缔组织间有不等量纤维结缔组织病理病理- -肌瘤变性肌瘤变性(degeneration)(degeneration) 肌瘤的血液供应受阻引起的退行性变肌瘤的血液供应受阻引起的退行性变 玻璃样变玻璃样变(hyaline)(hyaline)- -最多见最多见 囊性
4、变囊性变(cystic)(cystic)- -继发于玻璃样变继发于玻璃样变 钙化钙化(calcify)(calcify) 脂肪变性脂肪变性(fatty)(fatty)病理病理- -肌瘤变性肌瘤变性 红色变红色变 (red)(red) 原因不清原因不清 特殊类型坏死特殊类型坏死 多见于妊娠期产褥期多见于妊娠期产褥期 急性腹痛急性腹痛, ,发热发热 肌瘤体积迅速增大肌瘤体积迅速增大, ,血管血管破裂破裂, ,出血弥散于组织中出血弥散于组织中, ,剖面暗红色剖面暗红色, ,腥臭腥臭, ,质软质软, ,似半熟的牛肉似半熟的牛肉病理病理- -肌瘤变性肌瘤变性 肌瘤恶性变肌瘤恶性变 - -肉瘤变肉瘤变(s
5、arcomatous change) (sarcomatous change) 少见少见, 0.4-0.8%, 0.4-0.8% 症状无特异性症状无特异性 短期内迅速增大短期内迅速增大 不规则阴道出血不规则阴道出血 绝经后肌瘤增大绝经后肌瘤增大 组织糟脆组织糟脆, ,灰黄色灰黄色, ,似生鱼肉样似生鱼肉样临床表现临床表现- -症状症状 常无明显症状常无明显症状 月经改变月经改变- -最常见最常见 月经量增多月经量增多 经期延长经期延长 不规则阴道流血不规则阴道流血 造成出血原因造成出血原因 内膜面积增加内膜面积增加 妨碍子宫收缩妨碍子宫收缩临床表现临床表现- -症状症状 腹部包块腹部包块 压迫
6、症状压迫症状: :尿频尿频, ,排尿困难排尿困难, ,排便困难排便困难 腹痛腹痛, ,腰酸腰酸, ,下腹坠胀下腹坠胀 浆膜下肌瘤蒂扭转浆膜下肌瘤蒂扭转 粘膜下肌瘤刺激宫缩粘膜下肌瘤刺激宫缩 粘膜下肌瘤坏死粘膜下肌瘤坏死, ,感染感染 肌瘤红色变性肌瘤红色变性 肉瘤变肉瘤变临床表现临床表现- -症状症状 继发性贫血继发性贫血 不孕不孕 白带增多白带增多临床表现临床表现- -体征体征 腹部触诊可及实性质硬包块腹部触诊可及实性质硬包块 妇科检查妇科检查 子宫增大子宫增大, ,可活动可活动 形状可以不规则形状可以不规则 实性实性, ,质硬质硬; ;若有变性则可能质软若有变性则可能质软 粘膜下肌瘤脱出宫
7、颈口外粘膜下肌瘤脱出宫颈口外- -红色红色, ,实性实性, ,表面表面光滑光滑, ,可伴溃疡可伴溃疡诊断诊断 病史病史 症状症状 体征体征 B B型超声型超声: : 肌瘤个数肌瘤个数; ; 肌瘤部位肌瘤部位 腹腔镜腹腔镜 宫腔镜宫腔镜鉴别诊断鉴别诊断 子宫腺肌症和腺肌瘤子宫腺肌症和腺肌瘤 常有继发性进行性加重痛经常有继发性进行性加重痛经 卵巢肿物卵巢肿物 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤, ,阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤 妊娠子宫妊娠子宫 肌瘤变性肌瘤变性; ;注意排除注意排除 子宫畸形子宫畸形 残角子宫残角子宫, ,双子宫等双子宫等 子宫肉瘤子宫肉瘤 生长快生长快, ,腹痛腹痛, ,阴道不规则流血阴道不规则流血
8、治疗治疗- -随访观察随访观察 无症状无症状 肌瘤小肌瘤小 尤其近绝经期妇女尤其近绝经期妇女 酌情酌情3-63-6月复查月复查 注意肌瘤生长速度注意肌瘤生长速度, ,症状等症状等治疗治疗- -手术治疗手术治疗 指征指征 子宫大于孕子宫大于孕1010周大小周大小 有症状有症状 月经改变月经改变 压迫症状压迫症状 疼痛疼痛 贫血贫血 肌瘤生长迅速肌瘤生长迅速, ,不能除外恶性变不能除外恶性变 特殊部位肌瘤特殊部位肌瘤: :宫颈宫颈, ,阔韧带阔韧带, ,粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤治疗治疗- -手术治疗手术治疗 手术术式手术术式 全子宫切除术全子宫切除术 次全子宫切除术次全子宫切除术 肌瘤剔除术肌瘤剔除术
9、: : 希望保留生育功能希望保留生育功能 术前检查除外宫颈和子宫体恶性病变术前检查除外宫颈和子宫体恶性病变 宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查(TCT),(TCT),除外宫颈癌除外宫颈癌 分段诊刮分段诊刮, ,除外子宫内膜癌及肉瘤除外子宫内膜癌及肉瘤治疗治疗- -手术方式手术方式 开腹手术开腹手术最常用最常用, ,最为成熟的手术方式最为成熟的手术方式优点优点 视野暴露清楚，较容易进行粘连松解视野暴露清楚，较容易进行粘连松解 处理附件病变，以及怀疑恶性病变后的处理处理附件病变，以及怀疑恶性病变后的处理缺点缺点 腹壁创伤大腹壁创伤大 对腹腔干扰多对腹腔干扰多治疗治疗- -手术方式手术方式 阴式手术阴式手
10、术优点优点 对腹腔干扰少对腹腔干扰少 腹壁无伤口腹壁无伤口 术后恢复快术后恢复快缺点缺点 手术操作空间小，子宫体积较大时从阴道取出手术操作空间小，子宫体积较大时从阴道取出困难困难 对于探查附件区病变以及行附件手术的难度大对于探查附件区病变以及行附件手术的难度大 同时若盆腔内有粘连容易造成损伤同时若盆腔内有粘连容易造成损伤治疗治疗- -手术方式手术方式 腹腔镜腹腔镜 优点优点 对腹腔干扰少对腹腔干扰少, ,腹壁伤口小腹壁伤口小, ,术后恢复快术后恢复快 可以清楚地探查双侧附件区以及整个盆腹腔可以清楚地探查双侧附件区以及整个盆腹腔 局限性局限性 子宫体积过大，可能会因为腹腔镜下视野受限而子宫体积过
11、大，可能会因为腹腔镜下视野受限而影响操作影响操作 对于不能除外为恶性肿瘤的患者，由于腹腔镜手对于不能除外为恶性肿瘤的患者，由于腹腔镜手术中可能将肿瘤剖开或分成小块取出，因此不宜术中可能将肿瘤剖开或分成小块取出，因此不宜采用经腔镜手术的方式采用经腔镜手术的方式治疗治疗- -手术方式手术方式 宫腔镜手术宫腔镜手术 主要应用于剔除粘膜下肌瘤主要应用于剔除粘膜下肌瘤 并发症并发症- -子宫破裂，出血，水中毒和电解质子宫破裂，出血，水中毒和电解质紊乱紊乱 手术前要认真评估粘膜下肌瘤的个数，大小手术前要认真评估粘膜下肌瘤的个数，大小和向宫腔内突出的程度和向宫腔内突出的程度 治疗治疗- -药物治疗药物治疗
12、指征指征 近绝经期妇女，子宫小于近绝经期妇女，子宫小于8 8周，无症状或症周，无症状或症状轻状轻 因合并症有手术禁忌症因合并症有手术禁忌症 有手术指征的子宫肌瘤患者，手术前行药物有手术指征的子宫肌瘤患者，手术前行药物治疗纠正贫血，缩小肌瘤体积避免术中出血治疗纠正贫血，缩小肌瘤体积避免术中出血及减少手术困难及减少手术困难治疗治疗- -药物治疗药物治疗 促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRHaGnRHa） 抑制抑制FSHFSH和和LHLH的分泌，降低雌激素至绝经后的分泌，降低雌激素至绝经后水平水平 治疗停止后肌瘤会恢复原来大小治疗停止后肌瘤会恢复原来大小 更年期相关症状，骨质
13、丢失更年期相关症状，骨质丢失 用于即将绝经的患者以及手术前缩小瘤体，用于即将绝经的患者以及手术前缩小瘤体，建议持续使用不超过建议持续使用不超过6 6个月个月 孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂- -米非司酮（米非司酮（RU486RU486）子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 肌瘤对妊娠的影响肌瘤对妊娠的影响 不孕不孕 流产流产发生率发生率50-70%50-70%宫腔变形宫腔变形, ,内膜供血不足内膜供血不足 胎位异常胎位异常; ;胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓; ;胎盘前胎盘前置置 产道阻塞造成难产产道阻塞造成难产 宫缩乏力宫缩乏力, ,导致产程延长导致产程延长, ,产后出血产后出血子宫肌瘤合并
14、妊娠子宫肌瘤合并妊娠 妊娠对肌瘤的影响妊娠对肌瘤的影响 孕期肌瘤增大孕期肌瘤增大 肌瘤退行性变肌瘤退行性变: : 红色变性多见红色变性多见, ,占占40%40% 浆膜下肌瘤蒂扭转浆膜下肌瘤蒂扭转子宫肌瘤合并妊娠处理子宫肌瘤合并妊娠处理 肌瘤直径小于肌瘤直径小于6cm,6cm,无症状者无症状者, ,绝大多数不绝大多数不需特殊处理需特殊处理 肌瘤直径大于肌瘤直径大于6cm,6cm,定期产检定期产检, ,注意胎儿发注意胎儿发育育, ,选择合适的分娩方式选择合适的分娩方式 肌瘤红色变性肌瘤红色变性, ,多保守治疗多保守治疗 红色变性保守治疗无效红色变性保守治疗无效, ,蒂扭转等必要时蒂扭转等必要时手术治疗手术治疗思考题思考题 子宫肌瘤按部分的分类有哪些？子宫肌瘤按部分的分类有哪些？ 子宫肌瘤变性有哪几种？子宫肌瘤变性有哪几种？ 子宫肌瘤的手术指征？子宫肌瘤的手术指征？
