1、妊娠合并心脏病的围产期管理妊娠合并心脏病的围产期管理南昌大学第二附属医院心内科南昌大学第二附属医院心内科苏苏 海海病例1 梁X 34岁 农民 初中文化 孕产次：孕5产5，现存4女 计划外怀孕 死亡时间：2012年9月10日 既往史：否认糖尿病史、高血压病史 病情治疗及死亡经过 8月21日因发现双下肢水肿，无头晕、眼花， 无胸闷不适 县妇幼保健院：血压正常、尿蛋白阴性，心电图报告正常 9月1日：胸闷气急，无明显咳嗽，拒绝就医。 9月4日：傍晚炒菜时脸色不好看，傍在墙壁上休息，晚饭后麻将至凌晨1时 9月 5日 7时 气急心悸加重 8：10：脉搏120次/分，呼吸29次/分，血压155/100Hg，
2、贫血外貌 不能平卧，肺底湿性啰音，心率120次/分， 律齐，心音有力，未闻及病理杂音 考虑妊娠合并早期心力衰竭 9月5日 8：10：吸氧，静推速尿20mg，静滴5%葡萄糖500ml， 8：12： 呼萍乡市人民医院120 9：30： 离开 脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压150/106Hg，心率120次/分，端坐呼吸 转诊途中患者出现气急明显，伴大汗，叹气样呼吸，发绀明显； 10：10 入ICU： 呼吸、心跳停止，血压0，双侧瞳孔直径4.5，无光反射；神志不清 问题？ 围生期心肌病？心肌炎？围生期心肌病？心肌炎？ 治疗合理？治疗合理？ 转院时机？转院时机？围生期心肌病？心肌炎？ 应当有以下
3、必要的检查 心脏超声 心肌损害标记物 病史 治疗合理？急性左心衰竭 争分夺秒 静推速尿20mg 是否依据症状和尿量追加？ 静滴5%葡萄糖500ml 量？ 输液速度？转院时机？不合适 搬动加重左心衰竭 转院途中不能得到及时救治可不可以避免？可以避免 患者：重视孕期保健知识，注意孕期休息， 胸闷气急 就诊，早期治疗 县妇保：治疗不是非常到位 ， 血压的处理 120: 调整用药，就地治疗，待病情稳定 病例2 丁XX，女，29岁， 孕4产2， 孕6-月 卫生院产检一次，无不适， B超示单活胎， 既往有扩张性心肌病、心衰病史 病例2 2011年12月18日： 咳嗽、咯痰、气促 乡村医生：上呼吸道感染，给
4、予静滴3天。 21日16：20 胸闷气促加重，下腹部不规则胀痛1小时 卫生院 T36.50c，P128次/分，R36次/分，BP110/60mmHg, 端坐呼吸端坐呼吸，两，两肺干湿肺干湿性罗音性罗音， 心率心率128次次/分分（？）（？），律不齐律不齐， 可可闻及舒张期闻及舒张期杂音杂音 （部位？）（部位？） 病例2 宫底X-4F，宫缩不规则 胎心80-110次/分，不齐 宫口1.5cm,先露头S-2，水囊扪及未破 病例2 16：20 内科医生会诊后： 妊娠合并心衰， 吸氧，西地兰0.3mg iv, 速尿20mg iv，建立静脉通路， 转诊途中：患者烦燥，呼吸困难，持续给氧， 17：10 县
5、人民医院，救护车上会诊，停留十分钟，未做处理， ？ 宜春市人民医院ICU： T不升，P未触及，R37次/分，BP测不到 双肺底闻及湿罗音，心率210次/分，律齐，心音弱， 询3年前有心肌炎病史，长期服药，具体不详 病例2 心电图：211 bpm; 阵发性室上性心动过速伴室内传导阻滞。 B超： 死胎。 检验： 肝、肾功能轻度损害 钠125.9mmol， 白细胞18.50109/L 中性粒细胞12.50109/L 病例2入院诊断：1、急性心衰；心源性休克；心肌炎。2、孕3产2孕33周，死胎。 病例2 强心剂西地兰0.2mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注， 多巴胺200mg、间羟胺100mg+生理盐
6、水20ml静脉推注以升压， 生理盐水250ml+左卡尼丁3.0g静滴， 生理盐水250ml+西咪替丁0.6g静滴护胃 哌拉西林舒巴坦钠等抗生素。病例2 19:40 胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注 心律平70mg+生理盐水20ml 静脉推注 21:00 盐酸去甲肾上腺素4mg+生理盐水48ml静脉泵入 21:05 昏迷，室性心律，静脉推注利多卡因100mg，心率?未恢复 急性左心衰竭诊断和处理急性左心衰竭诊断和处理 急性左心衰竭急性左心衰竭 急性右心衰竭急性右心衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart Failure急性左心衰的病因和发病机制急性左心衰的病因和发病机制
7、病因病因： 基础心脏病基础心脏病 （风湿性心脏病（风湿性心脏病，心肌炎，心肌炎，扩张性心肌病，扩张性心肌病 ） 高血压危象高血压危象 输血输血输液输液- 过多过多 过快过快 品种品种 （血浆（血浆 白蛋白白蛋白 右旋糖酐右旋糖酐 盐水盐水 ） 心律失常心律失常- 缓慢、快速缓慢、快速 急性急性瓣膜瓣膜返流返流 急性急性广泛心肌梗塞广泛心肌梗塞 急性左心衰的诊断和鉴别诊断急性左心衰的诊断和鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 - 肺水肿肺水肿 病史、高调哮鸣音病史、高调哮鸣音 脑钠肽脑钠肽 心源性休克心源性休克-其他原因的休克其他原因的休克急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗- 抢救措施抢救措施1降低前负
8、荷降低前负荷 坐位坐位 双腿下垂双腿下垂 四肢轮流绑扎四肢轮流绑扎 快速利尿快速利尿 血管扩张剂血管扩张剂2 吗啡吗啡3 强心甙强心甙4 氨茶碱氨茶碱5 高流量给氧高流量给氧急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗- 抢救措施抢救措施快速快速利尿利尿 依据病情、依据病情、 尿量尿量 及时增加及时增加 剂量剂量 10-20 min 速尿：速尿： 20- 40- 80 mg 急性急性左心衰的治疗左心衰的治疗 治疗诱因治疗诱因 心律失常心律失常 输血输血输液输液 血压血压过高过高 感染感染 基本基本病因诊断病因诊断和治疗和治疗 急性瓣膜返流急性瓣膜返流 - 心内膜炎心内膜炎正性肌力药物环磷酸腺苷依赖性环磷酸
9、腺苷依赖性 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农 、氨力农、氨力农阶段阶段D ， 姑息疗法姑息疗法 静脉应用静脉应用 35天天 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 内科治疗或药物均不能使其消除或缓解内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 关键：适时修复瓣膜（修补或置换）关键：适时修复瓣膜（修补或置换） 神经内分泌抑制剂治疗？神经内分泌抑制剂治疗？ 慢性心衰长期临床试验均未选此类患者慢性心衰长期临床试验均未选此类患者 病例3 毛XX，女，26岁，初中，农, 有2女 孕6产1， 末次月经 2012年3月1日，预产期 12月8日 孕期未行产检 病例3 孕4+月，胸闷
10、、气逼5天 5天前无明显诱因出现胸闷、气逼，以心前区为主，伴心悸、出汗、呼吸困难、四肢乏力，呈持续性，与活动有关，活动后症状明显加重。 无头痛头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适。 1年前发烧后发现有风湿性关节炎 2012年7月28日11：40 大学附院心血管内科。 病例3 T：36.3 P 130次/分 R 20次/分 BP 99/74mmHg 口唇紫绀，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动位置正常， 两两肺呼吸音清晰，心率肺呼吸音清晰，心率130次次/分，心律规则，心分，心律规则，心音音S1正常，正常，S2增强，增强，A2 P2，无额外心音，有杂，无额外心音，有杂音，肺动脉瓣可闻及音，肺动脉瓣可
11、闻及III/6级收缩期喷射样杂音，级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音无心包摩擦音。 胎位不清，胎心音152次/分，双下肢不水肿，自诉孕期时感乏力，未引起重视， 病例3心脏彩超 1、右室右房增大 2、肺动脉增宽，肺动脉高压（重度）3、“三反”“肺反（重度）”4、心包积液（少量）；心电图：窦性心动过速。 病例3入院诊断为：1、肺动脉高压（重度）2、妊娠合并心功能不全 硫酸镁、地高辛、波生坦、速尿 病例3 2012年8月3日12:24 突发气促、胸闷不适，面色苍白，出冷汗， 血氧下降到80%，上呼吸机，抢救 14:33 死亡。 病例3 -问题？ 忽略1年前发烧、风湿性关节炎的病史 孕期未行产检 没能及
12、时评价肺动脉压和心功能妊娠风险评估 心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型 速度：速度： 急性急性 慢性（多）慢性（多） 部位：部位： 左心左心 右心右心 全心全心 病理特征：收缩性为主病理特征：收缩性为主 舒张舒张性为主性为主 症状：无症状性症状：无症状性 充血充血性性临床表现临床表现 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 原原 因因 肺循环淤血肺循环淤血 CO低下低下肺循环淤血的症状肺循环淤血的症状 1 呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水肿心原性哮喘、
13、急性肺水肿 2 咳嗽、咳嗽、 咯痰、咯血咯痰、咯血阵发性夜间呼吸困难发生机制阵发性夜间呼吸困难发生机制 肺肺 淤淤 血血1 水肿液吸收水肿液吸收 回心血量回心血量 左室舒张末期压左室舒张末期压 左房压左房压 肺淤血肺淤血2 入睡入睡 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性 小支气管收缩小支气管收缩 肺泡通气肺泡通气 阵发性夜间呼吸困难发生机制阵发性夜间呼吸困难发生机制3 卧位卧位 - 膈上抬膈上抬 - 肺活量肺活量 4 熟睡熟睡 - 呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血）感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血重度肺淤血 憋气憋气、醒醒心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状 疲乏无力疲乏无力 头昏
14、、失眠头昏、失眠 尿少尿少 苍白苍白 紫绀紫绀 心动过速心动过速 血压降低血压降低左心衰竭的体征左心衰竭的体征 原有心脏病体征（心脏扩大）原有心脏病体征（心脏扩大） 心率常快心率常快,舒张期奔马律，舒张期奔马律，P2亢进亢进 湿性罗音湿性罗音 双侧肺底双侧肺底 单侧单侧-多为右侧多为右侧 哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）哮鸣音或干罗音（支气管痉挛） 严重者紫绀严重者紫绀 交替脉、交替脉、 脉压减小脉压减小右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现体循环淤血为主的综合症体循环淤血为主的综合症压陷性水肿压陷性水肿腹水腹水颈静脉怒张颈静脉怒张右心衰竭右心衰竭 症状症状 食欲不振食欲不振 恶心呕吐恶心呕吐 腹胀
15、腹胀 腹痛腹痛 尿少尿少 夜尿夜尿 体重增加体重增加右心衰竭右心衰竭 体征体征 颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 肝肿大、压痛肝肿大、压痛 水肿、胸水、腹水水肿、胸水、腹水 右心舒张期奔马律右心舒张期奔马律 右心吹风样收缩期杂音右心吹风样收缩期杂音 (胸骨左胸骨左3 - 4肋间、剑下肋间、剑下) 严重者紫绀严重者紫绀围生期心肌病 时间：妊娠最后3个月或产后5个月内 心腔扩大（心室扩大） 射血分数降低 附壁血栓 心肌炎 病毒性感染的表现和病史 心肌损害标记物 CK CK-MB 肌钙蛋白 心脏结构和功能评价心脏瓣膜置换术后心脏仍是病态的心脏 心肌损害 二尖瓣口轻度狭窄（ 2.0-2.5cm2 ） 肺动脉的病变 三尖瓣返流妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估评估 广东省人民医院 416名孕妇共535次妊娠 包括先天性心脏病和获得性心脏病 发生心脏病事件 妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度妊娠合并心脏病患者的妊娠风险度评估评估 每一每一项为项为1分分 妊娠前发生心功能衰竭 休克 一过性缺血性发作 妊娠前心律失常 初次产前检查心功能III级或以上 发绀 左心梗阻 左心射血功能不全 发生发生心脏事件的心脏事件的风险风险 0分： 5% 1分 ： 27% 1分 ：75% 谢谢
