1、女性盆底功能障碍性疾病的诊治 妇产科妇产科 内容女性盆底功能障碍性疾病的定义、种类女性盆底功能障碍性疾病的定义、种类女性盆底功能障碍性疾病的诊断女性盆底功能障碍性疾病的诊断女性盆底功能障碍性疾病的治疗女性盆底功能障碍性疾病的治疗定义盆底功能障碍性疾病是指各种病因导致盆底支持盆底功能障碍性疾病是指各种病因导致盆底支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病（一组疾病（pelvic floor dysfunction,PDF)pelvic floor dysfunction,PDF)。种类 盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organs rola
2、nse POP) pelvic organs rolanse POP) 尿失禁（尿失禁（urinary incontinence UIurinary incontinence UI）粪失禁（粪失禁（fecal incontinence FIfecal incontinence FI）性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunction SDsexual dysfunction SD）Grade IV阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )(bulgeofpariesanteriorvaginase )膀胱膨出（膀胱膨出（cystocelecystoc
3、ele）尿道膨出（尿道膨出（urethroceleurethrocele）阴道后壁膨出阴道后壁膨出（Douglascele ）直肠膨出（rectocele）阴道穹隆膨出（阴道穹隆膨出（vault prolapsevault prolapse） 子宫脱垂子宫脱垂尿失禁尿失禁压力性尿失禁（stress urinaryincontinence, SUI）粪失禁粪失禁性生活不满意性生活不满意 此类疾病此类疾病“不要命不要命”，但严重影响女性健康和，但严重影响女性健康和生活质量，被誉中老年妇女的生活质量，被誉中老年妇女的“社交癌社交癌”！诊断诊断 进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、卫生
4、方式、孕进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、卫生方式、孕产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确盆底功能障碍的类型。查，以明确盆底功能障碍的类型。 1 1确定有无尿失禁确定有无尿失禁 2 2确定有无盆腔器官脱垂确定有无盆腔器官脱垂 3 3了解肛门括约肌功能状况了解肛门括约肌功能状况 4 4了解盆底神经功能状况了解盆底神经功能状况 5. 5. 疼痛诊断疼痛诊断盆底肌肉肌力分级盆底肌肉肌力分级用口令叫病人收缩阴道，以收缩用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。持续
5、时间和连续完成次数来分级。ICIC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。缩。1 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。2 2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒，并能完成两次。级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒，并能完成两次。3 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒，能完成三次。级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒，能完成三次。4 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒，能完成四
6、次。级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒，能完成四次。5 5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上，完成五次以上。级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上，完成五次以上。盆底肌纤维类型盆底肌纤维类型类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳耻骨耻骨- -阴道肌和耻骨阴道肌和耻骨- -直肠肌直肠肌70%70%耻骨耻骨- -尾骨肌尾骨肌90%90%髂骨髂骨- -尾骨肌尾骨肌68%68%类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳aa类纤维和类纤维和bb类纤维：浅层肌类纤维：浅层肌盆底肌肌力下降的临床表现盆
7、底肌肌力下降的临床表现盆底深层肌纤维盆底深层肌纤维类肌力类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿续漏尿类肌力类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动等动作时的漏尿的表现：咳嗽、大笑、运动等动作时的漏尿盆底浅层肌纤维盆底浅层肌纤维类肌力类肌力表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复阴道炎、反复泌尿感表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复阴道炎、反复泌尿感染、尿急、尿频染、尿急、尿频 POP-Q评估指示点及范围注：除注：除TVLTVL外，所有指标均在用力向下摒气时，以脱垂最大限度出现时的最远端部位距离处女摸的正负值计算外，所有指标均在用力向下摒气时，以脱垂最大限
8、度出现时的最远端部位距离处女摸的正负值计算参照点参照点解剖描述解剖描述范围（范围（cmcm）AaAa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm3cm处，相当于尿道膀胱沟处处，相当于尿道膀胱沟处-3-3+3+3BaBa阴道顶端或前穹隆到阴道顶端或前穹隆到AaAa点之间阴道前壁上段中的最远点点之间阴道前壁上段中的最远点-3-3+TVL+TVLC C宫颈外口最远处或子宫切除后阴道顶端所处的最远端宫颈外口最远处或子宫切除后阴道顶端所处的最远端+/-TVL+/-TVLD D未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿 的位置，提示子宫宫骶韧带附着到近的位置，提示子宫宫骶韧带附着到近端宫颈后壁
9、的水平端宫颈后壁的水平+/-TVL+/-TVL（子宫切除术（子宫切除术后空缺）后空缺）ApAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm3cm处处-3-3+3+3BpBp阴道顶端或后穹隆到阴道顶端或后穹隆到ApAp点之间阴道后壁上段中的最远点点之间阴道后壁上段中的最远点-3-3+TVL+TVLghgh阴裂的长度，尿道外口到阴唇后联合中点的距离阴裂的长度，尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pbpb会阴体的长度，阴唇后联合到肛门开口中点的距离会阴体的长度，阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvltvl阴道总长度，当阴道总长度，当C C、D D在正常位置时阴道顶部至处
10、女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值Anterior wall Aa Anterior wall Ba Cervix or cuffC Genital hiatusgh Perineal bodypb Total vaginal lengthtvl Posterior wallAp Posterior wallBp Posterior fornixD 6-point & 3-distance (length / high) patient POP-Q 9 grid POP-Q分度标准分度分度 内容内容0 0无脱垂无脱垂 ，Aa Aa 、ApAp、 BaBa、 B
11、pBp均在均在3cm3cm处，处，C C或或D D点在阴道总长度和阴道点在阴道总长度和阴道总长度总长度-2cm-2cm之间，即量化值之间，即量化值 TVL1cm1cm，即量化值，即量化值-1 cm-1 cm脱垂最远端在处女膜平面上脱垂最远端在处女膜平面上1cm-1 cm,-1 cm,但但+1cm1cm1cm，但小于阴道总长度，但小于阴道总长度-2 cm-2 cm，即量化值，即量化值+1 cm+1 cm，但，但TVL-2cmTVL-2cmTVL-2cm治疗治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗生活方式干预：控制体重生活方式干预：控制体重, ,戒烟戒烟, ,控制呼吸道疾病、便秘等可使腹
12、控制呼吸道疾病、便秘等可使腹压增高的慢性疾病压增高的慢性疾病, ,避免其诱发或加重避免其诱发或加重PFDPFD。盆底肌肉锻炼：盆底肌肉锻炼：KegelKegel锻炼，盆底康复器辅助锻炼，盆底康复器辅助KegelKegel锻炼。锻炼。生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈联合电刺激法生物反馈联合电刺激法药物治疗：药物治疗： 雌激素、雌激素、 交感神经交感神经 - - 受体激动剂、去甲肾上受体激动剂、去甲肾上腺和腺和 5 - 5 - 羟色胺重吸收的抑制剂、胆碱能受体抑制剂、中药羟色胺重吸收的抑制剂、胆碱能受体抑制剂、中药方剂或制剂方剂或制剂子宫托子宫托原则：安全、简单、有效原
13、则：安全、简单、有效盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）19481948年由年由Arnold Kegel Arnold Kegel 首次提出首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量能力及盆底肌肉力量可用手法操练可用手法操练目的：加强盆底肌肉目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：适应症： 轻轻- -中度尿失禁中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗术前术后的辅助治疗 改善性生活质量改善性生活
14、质量 产后盆底康复产后盆底康复无副作用及并发症无副作用及并发症为最传统的非手术治疗方法为最传统的非手术治疗方法 盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegelkegel训练）训练）做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于每次收紧不少于3 3秒后放松秒后放松连续做连续做15-3015-30分钟分钟每日进行每日进行2-32-3次，或每日做次，或每日做150-200150-200次次6-86-8周为周为1 1个疗程个疗程4-64-6周患者有改善周患者有改善3 3个月明显效果个月明显效果生物反馈治疗生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活
15、动状态反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法获得正确的、更有效的盆底训练方法1类纤维生物反馈2类纤维生物反馈 盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器（阴道哑铃） 盆底康复器是盆底康复器是19851985年年PlevnikPlevnik介绍的加强盆底肌的方法介绍的加强盆底肌的方法 具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。 选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：患者收缩其盆底肌肉选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：
16、患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是1 1级，就用级，就用1 1号的康复器，号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持复器在阴道内保持1min1min，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10min10min以以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次较小的球。推荐的方案
17、为每次15min15min，每天，每天1 1次，持续次，持续3 3个月，个月，80%80%的患者可的患者可获成功。获成功。盆底肌康复训练的要点盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的方法（避免腹肌收缩）掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒循序渐进、适时适量、持之有恒如何增加治疗效果如何增加治疗效果患者治疗的主观愿望患者治疗的主观愿望使治疗更为方便使治疗更为方便- 家用治疗仪（阴道哑铃）
18、家用治疗仪（阴道哑铃）医师、训练师的作用医师、训练师的作用良好的沟通良好的沟通适时的鼓励适时的鼓励心理辅导心理辅导手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（1 1）曼市（曼氏）手术（曼市（曼氏）手术（manchestermanchester手术）：适用于年手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（2 2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高
19、。发率高。 目前观点： 增加阴道顶端支持重建 骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝合术 高位骶韧带悬吊缝合术手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（3 3）阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（4 4）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术SUISUI手术治疗：手术治疗： Tension-Free Vaginal Tape (TVT) TVT-O谢谢！谢谢！
