1、腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉1腹腔镜手术的发展腹腔镜手术的发展20世纪初期：起源20世纪70年代：妇产科疾病的诊断、治疗20世纪80年代：胆囊切除术目前：各科手术广泛应用2腹腔镜手术的优点腹腔镜手术的优点手术创伤小术后恢复快术后疼痛减轻住院时间短住院费用低维持内环境较稳定3腹腔镜手术的病理生理改变腹腔镜手术的病理生理改变 影响因素气腹体位变化主要改变呼吸循环4呼吸影响通气改变气腹气腹 横膈抬高横膈抬高 功能残气量减少功能残气量减少 气道压力气道压力增加增加 通气血流改变通气血流改变气腹气腹 使胸肺顺应性减少使胸肺顺应性减少30%-50%5A气腹前B气腹后30minTV(潮气量）Peak(气
2、道峰压)50%Pplat（气道平台压） 80%C(肺总顺应性) 气腹前后压力气腹前后压力-容量环变化容量环变化6呼吸影响 PaCO2 升高气腹建立后气腹建立后1530min PaCO2达峰并维持达峰并维持此后若出现明显上升，警惕！此后若出现明显上升，警惕！图-7呼吸影响 PaCO2 升高PaCO2升高的原因升高的原因1.胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降 2.二氧化碳通过腹膜快速吸收。二氧化碳通过腹膜快速吸收。处理处理应调整机械通气维持应调整机械通气维持PaCO2在正常范围在正常范围（人（人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%25%即可消除）
3、8呼吸并发症CO2皮下气肿形成原因形成原因腹膜外充气腹膜外充气 如肾脏、肾上腺手术，腹股沟疝修补术，盆腔如肾脏、肾上腺手术，腹股沟疝修补术，盆腔淋巴结切除术淋巴结切除术 ，食管裂孔疝修补术等，食管裂孔疝修补术等PaCO2 与与PETCO2上升难以控制上升难以控制处理：处理： 暂停手术操作，排出暂停手术操作，排出CO2后以较低气腹压手术。后以较低气腹压手术。 非术后拔管禁忌，机械通气至纠正高碳酸血症。非术后拔管禁忌，机械通气至纠正高碳酸血症。9呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿 原因原因腹腔内压增加，胚胎时期残留腔隙，如胸膜腔，腹腔内压增加，胚胎时期残留腔隙，如
4、胸膜腔，心包腔开放。心包腔开放。膈肌缺损，食道裂孔薄弱处，胸膜撕裂。膈肌缺损，食道裂孔薄弱处，胸膜撕裂。肺大泡患者，过度通气使肺大疱破裂，导致张肺大泡患者，过度通气使肺大疱破裂，导致张力性气胸。力性气胸。 10呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿气胸，纵隔气肿，心包气肿 症状症状胸廓和肺的顺应性降低，气道压升高胸廓和肺的顺应性降低，气道压升高CO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强， PaCO2 与与PETCO2升高。升高。张力性气胸，心包气肿，张力性气胸，心包气肿， CO下降下降PETCO2下下降降 11呼吸并发症呼吸并发症气胸，纵隔气肿，心包气肿
5、气胸，纵隔气肿，心包气肿处理处理1 停止充气。停止充气。2 调整通气设置，纠正低氧血症。调整通气设置，纠正低氧血症。3 给与给与PEEP。4 尽可能降低尽可能降低IAP。5 与外科医生保持沟通。与外科医生保持沟通。6 尽量避免胸穿，排气后尽量避免胸穿，排气后30-60min气胸大多自行缓解。气胸大多自行缓解。注意：肺大泡引发的注意：肺大泡引发的张力性气胸张力性气胸，禁止使用，禁止使用PEEP，必，必须进行胸腔引流术须进行胸腔引流术 12呼吸并发症呼吸并发症支气管内插管支气管内插管气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使气管隆突气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使气管隆突也向头部移动，使原位于主气道的导管进
6、入也向头部移动，使原位于主气道的导管进入支气管。支气管。气道压骤然升高，气道压骤然升高， SaO2 下降，下降，PaCO2升高。升高。 13呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 罕见，但最严重的并发症罕见，但最严重的并发症可能原因可能原因注入注入CO2过快，一开始即高流速。过快，一开始即高流速。维持压力高。维持压力高。损伤血管床过多或手术创面大。损伤血管床过多或手术创面大。（ CO2 经破裂的静脉或静脉窦，进入经破裂的静脉或静脉窦，进入上下腔静脉至右心。）上下腔静脉至右心。）多中心研究显示：部分多中心研究显示：部分CO2发生原因未明。发生原因未明。14呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 CO2进入静脉系统发
7、生率高，但引起真正栓塞进入静脉系统发生率高，但引起真正栓塞较少。较少。临床表现的程度与其急慢性及栓塞的范围有一临床表现的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系。定关系。临床表现可出现于麻醉手术期间或手术后。临床表现可出现于麻醉手术期间或手术后。临床表现缺乏特征性临床表现缺乏特征性15呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓 诊断诊断SpO2和和PaCO2降低，低氧血症和高碳酸血症降低，低氧血症和高碳酸血症。（心输出量降低和呼吸生理死腔量增大）（心输出量降低和呼吸生理死腔量增大）中心静脉内抽出气体或泡沫性血液（可靠、有中心静脉内抽出气体或泡沫性血液（可靠、有创）。创）。16呼吸并发症呼吸并发症气栓气栓CO2气
8、栓的治疗气栓的治疗立即停止立即停止CO2充气和终止气腹。充气和终止气腹。左侧头低卧位（减少从右心室进入肺循环）左侧头低卧位（减少从右心室进入肺循环）纯氧通气纯氧通气过度通气过度通气可中心静脉或肺动脉导管抽气可中心静脉或肺动脉导管抽气体外心脏按摩（形成小栓子，易被吸收）体外心脏按摩（形成小栓子，易被吸收）体外循环（巨大气栓）体外循环（巨大气栓）高压氧治疗（颅内气栓）高压氧治疗（颅内气栓）17腹腔镜手术的血流动力学变化气腹可使气腹可使CO（心排出量）降低（心排出量）降低10-30%。静脉。静脉回心容量减少，前负荷降低；动脉血管阻力回心容量减少，前负荷降低；动脉血管阻力增加，后负荷升高。增加，后负荷
9、升高。一般患者可耐受。一般患者可耐受。18心脏高风险患者的血流动力学反应心脏高风险患者心脏高风险患者 严重得多严重得多ASA IIIIV级患者或合并心脏病的高危病人对循级患者或合并心脏病的高危病人对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。严重下降，甚至引起心跳骤停。术前应适当扩容，选用血管活性药物可减轻血流术前应适当扩容，选用血管活性药物可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。动力学波动，改善心脏低排。19局部血流动力学的影响下肢血液
10、潴留下肢血液潴留CO2对内脏血管有直接扩张作用，抵消部分腹对内脏血管有直接扩张作用，抵消部分腹内压增加引起的内脏血流减少内压增加引起的内脏血流减少气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义20腹腔镜手术中的心律失常CO2 气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血管中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致及血管中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧量增加诱发心律失常。心肌耗氧量增加诱发心律失常。术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高、术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高、麻醉过浅，术前应用麻醉过浅，术前应用-受体阻滞剂及气
11、腹引起受体阻滞剂及气腹引起的气栓可引起心律失常。的气栓可引起心律失常。表现表现心动过速或过缓，室性早搏，甚至室颤、心脏停心动过速或过缓，室性早搏，甚至室颤、心脏停搏搏 21腹腔镜的体位结肠系膜上的手术结肠系膜上的手术头高位头高位结肠系膜下、盆腔手术结肠系膜下、盆腔手术头低位头低位头高位呼吸影响小，循环影响大头高位呼吸影响小，循环影响大头低位循环影响小，呼吸影响大头低位循环影响小，呼吸影响大注意避免神经受压注意避免神经受压22麻醉方法的选择快速、短效、能解除人工气腹不适、避免快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹的气腹的生理变化生理变化 全身麻醉：气管插管控制呼吸全身麻醉：气管插管控制呼吸 ，监测气道压、，监测气道压、PaCO2，最安全。，最安全。硬膜外麻醉：阻滞平面广泛硬膜外麻醉：阻滞平面广泛4L5 ，可用于诊断性，可用于诊断性检查，时间短、手术小的下腹部手术检查，时间短、手术小的下腹部手术 局部麻醉：常规辅以镇静，适用于诊断性检查，输卵局部麻醉：常规辅以镇静，适用于诊断性检查，输卵管结扎术。少用管结扎术。少用23 谢 谢24
