1、会阴会阴度、度、度裂伤与缝合度裂伤与缝合2016年11月海滨制作海滨制作目录会阴裂伤的分度会阴裂伤的分度和和度裂伤的病因度裂伤的病因和和度裂伤的度裂伤的缝合缝合会阴的解剖会阴的解剖术后处理术后处理并发症并发症会阴裂伤的分度I 会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 II会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 IIIa 50%肛门外括约肌撕裂肛门外括约肌撕裂 c肛门内括约肌撕裂肛门内括约肌撕裂 IV会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜
2、分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂5 I度：度：仅阴道粘膜损伤仅阴道粘膜损伤会阴撕裂四度新分类（会阴撕裂四度新分类（19991999年）年）6 II度：度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类7 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内括肛门内括约肌约肌肛门外括肛门外括约肌约肌IIIa： 50%肛门肛门外括约肌撕外括约肌撕裂裂 会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类9 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内括肛门内括约肌约肌肛
3、门外括肛门外括约肌约肌IIIc：肛肛门内括约门内括约肌撕裂肌撕裂 会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类10 IV度：度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜 肛门内括肛门内括约肌约肌肛门外括肛门外括约肌约肌会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类11可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量IIIaIIIbIIIcIV肛门内括肛门内括约肌约肌肛门外括肛门外括约肌约肌III、IV度会阴撕裂示意图度会阴撕裂示意图 、度裂伤通过肛门指检诊断度裂伤通过肛门指检诊断和度裂伤的病因
4、1、巨大儿（与胎儿体重正相关）、巨大儿（与胎儿体重正相关）2、阴道助产（产钳高于头吸）、阴道助产（产钳高于头吸）3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用）切术有保护作用）4、初产妇、初产妇5、肩难产、肩难产6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）和度撕裂的病因7、宫底加压、宫底加压8、第二产程延长（时间持续越久，危险度越高）、第二产程延长（时间持续越久，危险度越高
5、）9、胎儿枕后位或枕横位、胎儿枕后位或枕横位10、使用催产素、使用催产素11、麻醉相关、硬膜外镇痛、麻醉相关、硬膜外镇痛12、接生者的经验和水平、接生者的经验和水平会阴的解剖球海绵体肌球海绵体肌坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜会阴中心腱会阴中心腱肛提肌肛提肌臀大肌臀大肌会阴浅横肌会阴浅横肌女尿生殖区浅层肌会阴深横肌会阴深横肌尿道阴道括约肌尿道阴道括约肌女尿生殖区深层肌尿道阴道直肠闭孔肌耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）髂耻肌尾骨肌女性盆膈的肌肉上面观女性尿生殖膈和盆膈的肌肉 阴道前庭 前庭大腺坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴深横肌会阴中心腱会阴浅横肌肛门肛门外括约肌
6、肛提肌臀大肌肛尾韧带 包括三部分： 深部深部：有控制排便的作用 浅部浅部：协助排便，无明显控制排便功能 皮下部皮下部：无控制排便功能 是骨骼肌、随意肌，受第14骶神经的肛门神经及会阴神经支配肛门外括约肌 为平滑肌，不随意肌不随意肌，受植物神经植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间，被肛门外括约肌纤维包绕，3*0.5cm肛门内括约肌和度缝合 麻醉:使括约肌放松，并控制疼痛。可行阴部神经麻醉、硬膜下麻醉或全麻。 缝合：缝合过程中要清洁创面（0.5%甲硝唑液或1%聚维酮碘液等）、仔细止血、不留死腔和充分对合
7、组织结构。阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方22传统方法：直肠内打结 用细圆针用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针针 肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌直肠粘膜直肠粘膜直肠粘膜缝合 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针距0.5cm 使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相比，较少出现刺激及不适感 也可用4-0聚糖乳酸910线 仍可选用间断缝合直肠黏膜,把线结打在肠腔内 避免八字缝合，因可引起局部缺血直肠粘膜缝合（推荐） 用2-0薇乔线或3-0可吸收线普迪
8、思（PDS）单独间断缝合缝合3-4针 肛门内括约肌缝合 25 3-0 PDS线或线或2-0薇乔线缝薇乔线缝3-4针针 直肠粘膜直肠粘膜肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌端端褥式缝合端端-端缝合端缝合 ：将撕裂的两断端点对点缝合：将撕裂的两断端点对点缝合全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合IIIa度度-可端端缝合可端端缝合 IIIb度度-可端端缝合或全层重叠缝合可端端缝合或全层重叠缝合 全层裂伤：重叠缝合全层裂伤：重叠缝合以以2-02-0薇乔线或薇乔线或3-03-0普迪思（普迪思（PDSPDS）可吸收线）可吸收线 既往既往
9、7 7号丝线号丝线8 8字缝合应避免，可致局部缺血字缝合应避免，可致局部缺血肛门外括约肌缝合方法（2种）端-端缝合 重叠缝合重叠缝合29 入针处距入针处距A端端0.5cm，距，距B端端1-1.5cm 肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌0.5cm （A端）端）1-1.5cm （B端）端）重叠缝合30 于于A端间断缝合端间断缝合2-3针固定针固定B端游离的肌肉端游离的肌肉肛门内括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌B端端重叠缝合会阴的缝合1、留置导尿12-24小时。2、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。3、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖15mL bid.至术后7-10d。临床也采用术后3天无渣半流质饮食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排便，待会阴切口愈合后再予石蜡油30ml软化并促进排便。4、术后保持局部清洁消毒。5、术后6-12周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆底功能。6、术后临床随诊2-3月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇科医师或外科医师会诊。术后处理 感染感染 裂开裂开 血肿血肿 直肠阴道瘘直肠阴道瘘 直肠皮下瘘直肠皮下瘘 会阴脓肿会阴脓肿 肛门失禁肛门失禁 性交困难性交困难 并发症 务实、守信、崇学、向善
