1、 教 学 目 标n熟悉：骨盆各平面及其径线，软产道的组成及其变化，产程分期，枕先露的分娩机制。n掌握：分娩、临产的概念，影响分娩的因素，正常子宫收缩的特点，各产程的临床表现及护理措施n难点：枕先露的分娩机制n分娩：分娩：妊娠满妊娠满2828周及以后的胎儿及周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。部娩出的过程，称分娩。n早产：早产：2828 3636周末周末n足月产：足月产：3737 4141周末周末n过期产：过期产：满满4242周及其后分娩周及其后分娩整个妊娠过程平均40孕周12W12W末末131327W27W末末28W28W37W37
2、W373742424242W W早期流产早期流产晚期流产晚期流产早产早产过期产过期产流产儿流产儿早产儿早产儿过期儿过期儿分娩动因分娩动因n机械性理论机械性理论n内分泌控制理论内分泌控制理论n孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素n胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动n神经介质理论神经介质理论n产力产力n产道产道n胎儿胎儿n精神心理因素精神心理因素 【产力】（一）子宫收缩力（一）子宫收缩力n迫使宫颈管变短、消失、迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张宫口扩张 n先露部不断下降先露部不断下降 n胎儿及胎盘娩出胎儿及胎盘娩出 ( (一一) )子宫收缩力子宫收缩力 1 1
3、节律性节律性 2 2对称性对称性 3 3极性极性 4 4缩复作用缩复作用 【产力】（二）腹肌膈肌收缩力（二）腹肌膈肌收缩力n促使胎儿娩出促使胎儿娩出n促使胎盘娩出促使胎盘娩出（三）肛提肌收缩力（三）肛提肌收缩力n协助胎头内旋转、仰伸、娩出协助胎头内旋转、仰伸、娩出n利于胎盘娩出利于胎盘娩出n( (一一) )骨产道骨产道 1.1.骨盆各平面及其径骨盆各平面及其径线线 (1)(1)骨盆入口平面骨盆入口平面 (2) (2) 中骨盆平面中骨盆平面 (3) (3)骨盆出口平面骨盆出口平面 n 2.2.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)(1)骨盆轴骨盆轴 (2) (2)骨盆倾斜度骨盆倾斜度1 1
4、）入口前后径（真结合径）：）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为正中间的距离，平均值约为11cm11cm2 2）入口横径：）入口横径：左右髂耻缘间左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为的最大距离，平均值约为13cm13cm 3 3）入口斜径：）入口斜径：左骶髂关节至左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径右髂耻隆突间的距离为左斜径; ;右骶髂关节至左髂耻隆突间的右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为距离为右斜径，平均值约为12.75cm12.75cm。前后径：前后径：耻骨联合下缘中点通耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至
5、骶骨过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为下端间的距离，平均值约为11.5cm11.5cm。横径：横径：也称坐骨棘间径。两坐也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为骨棘间的距离，平均值约为lOcmlOcm，是胎先露部通过中骨盆，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。制关系密切。出口前后径出口前后径: :耻骨联合下缘耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平至骶尾关节间的距离，平均值约为均值约为11.5cm 11.5cm 出口横径出口横径: :也称坐骨结节间也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为距离，平均值
6、约为9cm9cm出口前矢状径出口前矢状径: :耻骨联合下耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为的距离，平均值约为6cm 6cm 出口后矢状径出口后矢状径: :骶尾关节至骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为离，平均值约为8.5cm 8.5cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和两径之和l5cml5cm时，一般大小的妊娠足时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴：连接骨盆各平骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨面中点的曲线，代表骨盆轴
7、盆轴 骨盆倾斜度骨盆倾斜度: :指妇女直指妇女直立时，骨盆入口平面与立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，地平面所形成的角度，一般为一般为6060度度（二）软产道（二）软产道 1.1.子宫下段的形成子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约子宫下段由非孕时长约lcmlcm的子宫峡部形成。的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠子宫峡部于妊娠1212周后逐渐扩展成为宫腔的一部周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm7-lOcm，肌壁，肌壁变薄成为软产道的一部分。变薄成为
8、软产道的一部分。 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌 壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称宫内面有一环状隆起，称生理缩复环生理缩复环。n 2.2.宫颈的变化宫颈的变化 (1)(1)宫颈管消失宫颈管消失 (2)(2)宫口扩张宫口扩张n 3.3.骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化 ( (一一) )胎儿大小胎儿大小胎头径线胎头径线 （1 1）双顶径）双顶径(BPD):9.3cm(BPD):9.3cm（
9、2 2）枕额径：）枕额径：11.3cm11.3cm（3 3）枕下前囟径：）枕下前囟径：9.5cm9.5cm（4 4）枕颏径：）枕颏径：13.3cm13.3cm。 ( (二二) )胎位胎位( (三三) )胎儿畸形胎儿畸形前囟前囟后囟后囟精神心理状态精神心理状态n分娩应激既可以产生生理上分娩应激既可以产生生理上的应激，也可以产生心理上的应激，也可以产生心理上的应激。的应激。n产妇的精神心理因素能够影产妇的精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力响机体内部的平衡、适应力和健康和健康n分娩机制分娩机制n胎儿先露部胎儿先露部为适应为适应骨盆各平面的不同骨盆各平面的不同形态形态，被动地被动地进行一系列的
10、进行一系列的适应性转适应性转动动，以其，以其最小径线最小径线通过产道的过程。通过产道的过程。n衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转复位及外旋转。n 1. 1.衔接衔接 n 2.2.下降下降 n 3.3.俯屈俯屈n 4.4.内旋转内旋转n 5.5.仰伸仰伸 n 6. 6.复位及外旋转复位及外旋转 n 7.7.胎儿娩出胎儿娩出 枕先露枕先露 的分娩机制的分娩机制衔衔 接接内旋转内旋转下下 降降俯俯 屈屈复位及外旋转复位及外旋转仰仰 伸伸胎身娩出胎身娩出胎头双顶径进入胎头双顶径进入骨盆入口平面，骨盆入口平面，胎头颅骨最低点胎头颅骨最低点接近或达到坐骨接近或达到
11、坐骨棘水平，称衔接。棘水平，称衔接。 n( (一一) )先兆临产先兆临产 1. 1.假临产；假临产；2.2.胎儿下降感；胎儿下降感；3.3.见红见红 n( (二二) )临产的诊断临产的诊断 临产开始的标志为临产开始的标志为有规律有规律且逐渐且逐渐增强的增强的子宫收缩子宫收缩，持续，持续3030秒或以上，间秒或以上，间歇歇5-65-6分钟，同时伴随进行性分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。宫口扩张和胎先露部下降。 n 总产程总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。盘娩出。n第一产程第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇又称宫颈扩张
12、期。从开始出现间歇5-5-6 6分钟的规律宫缩到宫口开全分钟的规律宫缩到宫口开全, ,初产妇初产妇11-12h11-12h，经产妇经产妇8h8h。n第二产程第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出，初产妇娩出，初产妇2h2h，经产妇数分钟（不超过，经产妇数分钟（不超过1h1h）n第三产程第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。娩出。5-15min5-15min（不超过半小时）（不超过半小时） ( (一一) )临床表现临床表现 n1.1.规律宫缩规律宫缩 n2.2.宫口扩张宫口扩张 n3.3.胎头下降程度胎头下降程度 n4
13、.4.胎膜破裂胎膜破裂 n5.5.疼痛疼痛宫口扩张曲线宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）n潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm3cm。平均平均8 8小时，最大小时，最大时限时限1616小时小时n活跃期：宫口扩张活跃期：宫口扩张3cm3cm10cm10cm。需。需4 4小时，小时，最大时限为最大时限为8 8小时。活跃期又分为小时。活跃期又分为3 3期：期：n加速期：宫口扩张加速期：宫口扩张3cm3cm至至4cm4cm，约需，约需1 1小时小时3030分钟；分钟；n最大加速期：宫口扩张最大加速期：宫口扩张4cm4cm至至9cm9cm，约需，约需2 2小小时；
14、时；n减速期：宫口扩张减速期：宫口扩张9cm9cm至至10cm10cm，约需，约需3030分钟。分钟。 n胎头下降曲线：胎头下降曲线：n以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度标明胎头下降程度 护理评估 病史：病史： 评估产妇的一般情况，评估产妇的一般情况，了解既往不良孕产史了解既往不良孕产史的原因，本次妊娠经的原因，本次妊娠经过，有无阴道流血或过，有无阴道流血或液体流出，以及接受液体流出，以及接受治疗的情况。治疗的情况。 规律宫缩开始的时间、规律宫缩开始的时间、强度、频率强度、频率护理评估身心状况：身心状况：n一般情况一般情况n产程进展情况：宫缩、产程
15、进展情况：宫缩、宫颈扩张和胎头下降、宫颈扩张和胎头下降、胎膜情况胎儿宫内情胎膜情况胎儿宫内情况况,肛查、阴道检查肛查、阴道检查n心理状态心理状态n疼痛耐受性疼痛耐受性肛查肛查阴道检查阴道检查可能的护理诊断n疼痛：与逐渐增强的宫缩疼痛：与逐渐增强的宫缩有关有关n知识缺乏：缺乏分娩的相知识缺乏：缺乏分娩的相关知识关知识 预期目标预期目标：n产妇表示不适程度减轻产妇表示不适程度减轻n产妇能描述正常分娩的过产妇能描述正常分娩的过程并表现出主动参与和控程并表现出主动参与和控制的行为制的行为 护理措施n一般护理一般护理n症状护理，症状护理，促进舒适促进舒适n心理护理心理护理n观察生命体征观察生命体征n体位
16、（体位（破膜且胎头高浮、重度妊高征、异常破膜且胎头高浮、重度妊高征、异常出血、妊娠合并心脏病、臀位、横位已出现产出血、妊娠合并心脏病、臀位、横位已出现产兆兆）n减轻疼痛减轻疼痛n饮食饮食n排尿与排便（排尿与排便（2-3h）n胎心监测胎心监测n产程观察及产程图产程观察及产程图n肛查及阴道检查肛查及阴道检查促进舒适促进舒适 护理评价n产妇表示不同程度产妇表示不同程度的不适减轻，保持的不适减轻，保持适当的摄入与排泄，适当的摄入与排泄，没有痛苦面容。没有痛苦面容。n产妇在分娩过程中产妇在分娩过程中积极配合，适当休积极配合，适当休息、活动息、活动第二产程妇女的护理第二产程妇女的护理临床表现临床表现n自然
17、破膜、人工破膜自然破膜、人工破膜n宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感n胎头拨露胎头拨露n胎头着冠胎头着冠可能的护理诊断n疼痛：与宫缩及会阴伤口有关疼痛：与宫缩及会阴伤口有关n焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关儿健康有关n有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关伤、婴儿产伤有关预期目标预期目标：n产妇情绪稳定，有信心正常分娩产妇情绪稳定，有信心正常分娩n产妇及新生儿没有受伤产妇及新生儿没有受伤n产妇正确配合，积极参与、控制分娩过产妇正确配合，积极参与、控制分娩过程程 观察产程进展观察产程进展 指导产妇屏气指导产
18、妇屏气 p76p76 接产接产(1)(1)会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因: :会阴水肿、会阴过会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快胎儿娩出过快 n(2)(2)接产要领接产要领: :保护会阴的同时，协助胎保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口时缓慢地通过阴道口 (3)接产步骤n(4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(5)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。n脐带及胎儿的处理 护
19、理评价n新生儿没有发生头颅血新生儿没有发生头颅血肿、锁骨骨折等产伤肿、锁骨骨折等产伤n产妇正确配合，积极参产妇正确配合，积极参与、控制分娩过程与、控制分娩过程第三产程妇女的护理第三产程妇女的护理 临床表现：临床表现：n子宫收缩子宫收缩n胎盘娩出及阴道流血胎盘娩出及阴道流血 胎盘剥离征象胎盘剥离征象 胎盘剥离及排出方式胎盘剥离及排出方式第三产程妇女的护理第三产程妇女的护理n胎盘剥离征象胎盘剥离征象有有: :n（1 1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上上，宫底升高达脐上; ;n（2 2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露）剥离的胎盘降至子宫下
20、段，阴道口外露的一段脐带自行延长的一段脐带自行延长; ;n（3 3）阴道少量流血）阴道少量流血; ;n（4 4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离征象胎盘剥离征象可能的护理诊断n外周组织灌注无效：与产后出血外周组织灌注无效：与产后出血有关有关n有父母不称职的危险：与新生儿有父母不称职的危险：与新生儿性别不理想有关性别不理想有关预期目标预期目标：n产妇情绪稳定，有信心正常分娩产妇情绪稳定，有信心正常分娩n产妇及新生儿没有受伤产妇及新生儿没有受伤n产妇正确配合，积极参与、控制
21、产妇正确配合，积极参与、控制分娩过程分娩过程n 1 1新生儿处理新生儿处理 (1)(1)清理呼吸道清理呼吸道 (2)(2)阿普加评分阿普加评分 (3)(3)处理脐带处理脐带 (4)(4)处理新生儿处理新生儿 n2 2协助胎盘娩出，检查胎盘协助胎盘娩出，检查胎盘胎膜胎膜 新生儿阿普加评分新生儿阿普加评分体征体征0 0分分1 1分分2 2分分每分钟心率每分钟心率呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反射皮肤颜色皮肤颜色0 00 0松弛松弛无反射无反射全身苍白全身苍白100100次次浅慢，不规则浅慢，不规则四肢稍屈曲四肢稍屈曲有些动作有些动作躯干红，四肢躯干红，四肢青紫青紫100100次次佳佳四肢屈曲，四肢屈
22、曲，活动好活动好咳嗽，恶心咳嗽，恶心全身粉红全身粉红以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5 5项体征为依项体征为依据，每项为据，每项为0 02 2分分 。8 81010分属正常新生儿；分属正常新生儿；4 47 7分为轻度窒息（青紫窒分为轻度窒息（青紫窒息）；息）；0 03 3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后严重的新生儿，应在出生后5 5分钟、分钟、1010分钟时再次评分，直至连续两次评分分钟时再次评分，直至连续两次评分均均88分。分。协助胎盘娩出协助胎盘娩出3 3、产妇处理、产妇处理n一般护理一般护理n检查软产道检查软产道 n预防产后出血预防产后出血n健康教育与心理护理健康教育与心理护理预防产后出血预防产后出血n密切观察宫缩、阴道流血、膀胱、阴道密切观察宫缩、阴道流血、膀胱、阴道血肿血肿n催产素预防产后出血催产素预防产后出血n胎盘未娩出出血多时可手取胎盘胎盘未娩出出血多时可手取胎盘n按摩子宫刺激宫缩按摩子宫刺激宫缩n一般出血一般出血300ml，400ml通知医生通知医生
