1、胎膜早破的诊治指南1 胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（PPROM）。足月单胎PROM发生率为8；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%20%，PPROM是早产的主要原因之一。2 （一）PROM的病因和高危因素 足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（/B级）。 1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不
2、良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。3 2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。4（二）胎膜早破的诊断1. 临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染5 2. 辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH 值为4.56.0，羊水pH
3、值为7.07.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%（/B级）。6 （2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（/B级）。7 （3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用
4、最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1，胎盘 微球蛋白1。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（/B级）。8 （4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。9（三）胎膜早破的并发症 1. 足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内自行临产，20%的孕妇在1224 h内临产，25%的孕妇在2472
5、 h内临产，5%的孕妇72 h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。10 2. PPROM的常见并发症：PPROM有15%25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。11 其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱
6、垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM 发生后宫腔压力的改变约2%5%的PPROM者发生胎盘早剥。12（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎 诊断：急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温37.8 ）、脉搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断。破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大。在期待保胎、引产过程中应尽量减少不必要的阴道检查。13 绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊
7、娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，新生儿按高危儿处理。14（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染 对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的培养。培养阳性者，青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4 h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2 g静脉滴注，然后每4 小时1 g 的剂量静脉滴注直至分娩。15 （2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2 g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1 g
8、直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素500 mg，每6小时1 次静脉滴注；或克林霉素900 mg 静脉滴注，每8 小时1次。16足月PROM的处理 足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后212 h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少1218 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。17 对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但
9、要注意预防感染。密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。18PPROM的评估和处理 一、对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等； （2）评估有无感染； （3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形； （4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。19 二、处理： 1、终止妊娠放弃胎儿： 孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。孕2427周+6尚未进入围产期
10、者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。20 2、期待保胎： 孕2427周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20 mm 宜考虑终止妊娠。孕2833周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。21 3、不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠： 孕3436周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局。2
11、2促胎肺成熟治疗 34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。地塞米松6 mg 孕妇肌内注射，每12小时1次，共4次，或倍他米松12 mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，2448 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用。23 孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。 对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血
12、糖过高而引起酮症。24预防感染 导致PPROM 的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率，25 主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5 d。具体用量为，氨苄青霉素2 g+红霉素250 mg 每6 小时1 次静脉点滴48 h，阿莫西林250 mg联合肠溶红霉素333 mg每8小时1次口服连续5 d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红
13、霉素10 d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。26 宫缩抑制剂的使用 如果有规律宫缩，应用宫缩抑制剂48 h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生。如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，对于孕周小于32周应用硫酸镁48小时保护胎儿神经系统。可以降低存活儿的脑瘫率。 常用的宫缩抑制剂有受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。27分娩方式 PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不
14、必常规会阴切开，有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩。28期待过程中的监测 保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕34 周后终止妊娠。29羊水过少的处理： 羊水指数5 cm 或羊水最大平面垂直深度2 cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少
15、可以导致胎儿肺发育不良；胎儿面容变形、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。30子宫颈环扎术后PPROM的处理 子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM，对于孕周 24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕2427周+6的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕2831周+6的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留；32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线。31羊膜穿刺术后羊水渗漏 羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月PROM的结局好。因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现，PROM的风险是1-1.2%，该风险引起的妊娠丢失率为0.06%(30)。大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常。3233
