1、 产产 后后 出出 血血 的的 止止 血血 措措 施施 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 金明华金明华 在全球范围内在全球范围内 每一分钟就有每一分钟就有 380 380 名名妇女怀孕妇女怀孕 110 110 名名怀孕妇女出现并发症怀孕妇女出现并发症 40 40 名名孕妇存在不安全分娩孕妇存在不安全分娩 1 名名孕产妇死亡孕产妇死亡 产后出血是分娩期严重的并发症产后出血是分娩期严重的并发症 是孕产妇四大死亡原因之首是孕产妇四大死亡原因之首 、胎儿娩出后，胎盘娩出前、胎儿娩出后，胎盘娩出前 、胎盘娩出后至产后、胎盘娩出后至产后2小时小时 、产后、产后2小时至小时至24小时小时早早 宫缩乏力宫缩乏
2、力 胎胎 盘因素盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 以上几个原因可以是单独的，也可以是综合的以上几个原因可以是单独的，也可以是综合的 会阴侧切感染裂开会阴侧切感染裂开 产后产后57天为多天为多 胎盘残留胎盘残留 产后产后10天左右天左右 胎盘附着部复旧不良胎盘附着部复旧不良 产后产后14天为多见天为多见 剖宫产子宫切口感染裂开剖宫产子宫切口感染裂开 产后产后21天左右天左右 处理原则处理原则 有效及时止血与抗休克同时进行有效及时止血与抗休克同时进行 但在不同时期，但在不同时期， 应各有侧重应各有侧重 宫缩乏力处理宫缩乏力处理 1、选用宫缩剂、选用宫缩剂 2、徒手压迫止血、徒
3、手压迫止血 3、胎盘着床面全层间断缝合、胎盘着床面全层间断缝合 4、宫腔填塞、宫腔填塞 5、背带式、背带式缝合缝合 6、结扎子宫动脉或髂内动脉、结扎子宫动脉或髂内动脉 7、产科子宫切、产科子宫切 除除 选用宫缩剂选用宫缩剂 催产素用于缩宫催产素用于缩宫 1、产后用药途径、产后用药途径 有脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈注射有脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈注射 2、控制产后出血时，催产素的最大量不超过、控制产后出血时，催产素的最大量不超过40u 3、如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到、如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到 产后产后 2 - 防子宫防松弛性出血防子宫防松弛性出血 4、产后无
4、限制加大催产素用量、产后无限制加大催产素用量(80-100um /分分)可使冠状可使冠状 血管及平滑肌收缩血管及平滑肌收缩 心博骤停心博骤停选用宫缩剂选用宫缩剂用于缩宫用于缩宫 卡孕栓用于缩宫卡孕栓用于缩宫 卡孕栓是卡孕栓是PGF2的衍生物，具有使子宫平滑肌缩的衍生物，具有使子宫平滑肌缩的作用，栓剂的作用，栓剂 给药可直接到达作用部位，同时有部给药可直接到达作用部位，同时有部分可通过粘膜吸收入微循环，分可通过粘膜吸收入微循环，6-9主要由尿中排出主要由尿中排出 1、卡孕栓、卡孕栓 0. 5 -1mg 塞肛或塞阴道或口含塞肛或塞阴道或口含 2、选用宫缩剂选用宫缩剂 米索前列醇用于缩宫米索前列醇用
5、于缩宫 1、米索前列醇是合成的前列素、米索前列醇是合成的前列素E 1类似物类似物 2、米索前列醇、米索前列醇 600 ug 塞肛或塞阴道或口含塞肛或塞阴道或口含 3、不良反应、不良反应-呕吐、腹泻、颤抖、发热呕吐、腹泻、颤抖、发热 4、肝肾功能受损，肝肾功能受损， 前列腺素禁忌症者禁用前列腺素禁忌症者禁用 选用宫缩剂选用宫缩剂 卡贝缩宫素卡贝缩宫素(巧特欣巧特欣) 是一常效全合成的催产素类似物是一常效全合成的催产素类似物 长效催产素受体激模式的激动剂长效催产素受体激模式的激动剂-与子宫平滑肌的催与子宫平滑肌的催产素受体结合产素受体结合- “催产素样催产素样”子宫收缩子宫收缩-增强子宫节增强子宫
6、节侓性收缩侓性收缩-减减 少出血少出血 生物利用度：生物利用度：80%（肌肉注射）（肌肉注射） 半衰期：半衰期： 40- 50 分钟分钟 快速起效：快速起效： 2 分钟分钟 效果持久：效果持久： 60 120 分钟分钟 巧特欣用于缩宫巧特欣用于缩宫 1、50-100微克微克 在在 胎儿娩出后，单剂量一次静脉胎儿娩出后，单剂量一次静脉 或肌注或肌注 2、不良反应、不良反应-面部潮红、发热、轻度心动过速并面部潮红、发热、轻度心动过速并 舒张压降低舒张压降低 3、用药后、用药后2起效，维持起效，维持 60-120，单次使用巧特欣单次使用巧特欣 与持续与持续16小时给予催产素的小时给予催产素的疗效相当
7、疗效相当 4、巧特欣可更有效预防、巧特欣可更有效预防高危孕妇高危孕妇的产后出血，的产后出血，集集催催 产素与产素与常效性于一体，有望成为产后常效性于一体，有望成为产后 宫缩乏力预防药物的首选宫缩乏力预防药物的首选 徒手压迫止血徒手压迫止血 徒手压迫止血徒手压迫止血 胎盘着床面全层间断缝合胎盘着床面全层间断缝合 1、 适应症适应症 宫缩乏力宫缩乏力 前置的胎盘着床面出血前置的胎盘着床面出血 2、 缝缝 线线 1 号号 肠线肠线 3、 方法方法 浆膜层进针浆膜层进针 穿过子宫全层穿过子宫全层 在浆膜层出针在浆膜层出针 打结打结 沿胎盘着床面间隔缝合数针沿胎盘着床面间隔缝合数针胎盘着床面全层间断缝合
8、胎盘着床面全层间断缝合宫腔填宫腔填 适应症适应症 宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 特别要排除特别要排除软产道裂伤的出血软产道裂伤的出血 经阴道经阴道 1. 重新消毒外阴重新消毒外阴 2术者换无菌手套及手术衣术者换无菌手套及手术衣 3准备无菌纱条及卵圆钳等准备无菌纱条及卵圆钳等 4开放静脉，输液及应用宫缩剂开放静脉，输液及应用宫缩剂 5. 一般不需麻醉，个别可给予静脉麻醉或全麻一般不需麻醉，个别可给予静脉麻醉或全麻 6. 膀胱截石位膀胱截石位 经阴道经阴道填塞的手术步骤填塞的手术步骤 手填塞法手填塞法 术者一手置于产妇腹壁上固定宫底并下压，另术者一手
9、置于产妇腹壁上固定宫底并下压，另 一手一手 食、中指食、中指 夹纱布条进入宫腔，从宫底的一侧填向另夹纱布条进入宫腔，从宫底的一侧填向另 一侧，逐步向外均匀填满整个宫腔。同法继续填满一侧，逐步向外均匀填满整个宫腔。同法继续填满 宫颈及阴道宫颈及阴道 器械填塞法器械填塞法 助手从腹壁固定宫底，术者左手进入宫腔作引导，右助手从腹壁固定宫底，术者左手进入宫腔作引导，右 手手 持卵圆钳钳夹纱布条的一端进入宫腔，其填法同持卵圆钳钳夹纱布条的一端进入宫腔，其填法同 手填塞法手填塞法 经阴道经阴道填塞填塞 剖宫产切口剖宫产切口 填塞填塞顺序顺序 宫底宫底宫体宫体另一端另一端纱条经宫颈纱条经宫颈阴道阴道 剩余部
10、分纱条填塞子宫下段剩余部分纱条填塞子宫下段 特别注意事项特别注意事项 1、填塞子宫下段的剩余部分纱条要适度，、填塞子宫下段的剩余部分纱条要适度， 过紧过紧-导致子宫下段失去应有的收缩力导致子宫下段失去应有的收缩力 -加重出血加重出血 过松过松-起不到压迫止血作用起不到压迫止血作用 2、 缝合子宫下段切口时不可误缝到纱条缝合子宫下段切口时不可误缝到纱条 预防方法预防方法: 子宫下段切口下垫小压肠板子宫下段切口下垫小压肠板 或用无齿钳提起切缘再缝合或用无齿钳提起切缘再缝合 宫腔填宫腔填术后处理术后处理 术后留置导尿管术后留置导尿管 应用宫缩剂及抗生素应用宫缩剂及抗生素 24小时取出时，应输液用催产
11、素促进子宫收缩小时取出时，应输液用催产素促进子宫收缩 背带式缝合背带式缝合 1、适应症、适应症宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 2、缝缝 线线 1 号号 肠线肠线 3、手术步骤、手术步骤 右右-切口下方进针切口下方进针 （穿过子宫全层（穿过子宫全层 ）出针）出针 右右-子宫下段（子宫后壁）进针子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层（穿过子宫全层 ） 出针出针 左左-子宫下段（子宫后壁）进针子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层（穿过子宫全层 ） 出针出针 左左-切口下方进针切口下方进针 （穿过子宫全层（穿过子宫全层 ）出针）出针 打结打结 背带式
12、缝合背带式缝合 结扎子宫动脉结扎子宫动脉1、根据、根据 2、适应症、适应症 经选用宫缩剂、经选用宫缩剂、 徒手压迫止血、徒手压迫止血、 胎盘着床面全层胎盘着床面全层 间断缝合无效间断缝合无效 有再生育要求有再生育要求 3、缝、缝 线线 7 号丝线号丝线 4、方法、方法 从子宫下段无血管处进针从子宫下段无血管处进针 再从宽韧带无血管处出针再从宽韧带无血管处出针 打结打结 左右同法左右同法 结扎子宫动脉结扎子宫动脉 结扎子宫动脉结扎子宫动脉 软产道裂伤的处理软产道裂伤的处理1、 明确部位明确部位 按发生部位分按发生部位分 外阴血肿外阴血肿 外阴阴道血肿外阴阴道血肿 阴道血肿阴道血肿 按发生时间分按
13、发生时间分 速发速发 2、缝合要领、缝合要领 及时有效及时有效 从上至下从上至下 由深到浅由深到浅 下列情况可由下止上的缝合下列情况可由下止上的缝合 1、阴道分娩后软产道裂伤出血很多，无法找到、阴道分娩后软产道裂伤出血很多，无法找到 裂伤的顶端裂伤的顶端 2、剖宫产切口撕、剖宫产切口撕裂裂延伸延伸出血很多，无法找到出血很多，无法找到 裂伤的顶端裂伤的顶端 具体做法具体做法 1、 先用纱条压迫，同时开放有效静脉通道，先用纱条压迫，同时开放有效静脉通道， 并做好缝合的技术与物质准备工作并做好缝合的技术与物质准备工作 2、 先在能见的裂口处缝合一针先在能见的裂口处缝合一针-打结后留打结后留 线头做牵
14、引再往上缝合一针线头做牵引再往上缝合一针-打结后留打结后留 线头做牵引，并剪掉第一个线头线头做牵引，并剪掉第一个线头-由下由下 而上一针一针牵引下缝合而上一针一针牵引下缝合-最后一针超最后一针超 过顶端过顶端 0. 5 cm 胎盘滞留的处理胎盘滞留的处理 开放静脉开放静脉 排空膀胱排空膀胱 徒手剥离徒手剥离 手术钳刮手术钳刮 胎盘植入的处理胎盘植入的处理 全部植入全部植入 切除子宫为宜切除子宫为宜 如无活动性出血，在可严密观察下期待疗如无活动性出血，在可严密观察下期待疗 法法-米非司酮米非司酮 或或MTX + 缩宫、抗炎缩宫、抗炎 部分植入部分植入 剖宫产时剖宫产时 缝扎止血缝扎止血 可在局部
15、用可在局部用 MTX 50mg 多部位注射多部位注射 不出血不出血- 关腹关腹 -缩宫、抗炎、米非司酮缩宫、抗炎、米非司酮 或或MTX 、 B超、超、HCG追踪追踪 如仍出血如仍出血-楔形切除病灶，也可行宫纱填楔形切除病灶，也可行宫纱填 塞，或塞，或 介入治疗介入治疗 如无此条件，子宫切除术送病理如无此条件，子宫切除术送病理阴道分娩时阴道分娩时 如有活动性出血如有活动性出血-宫腔宫腔填填米非司酮或米非司酮或MTX、 如无活动性出血如无活动性出血-米非司酮米非司酮 或或MTX 、 都要缩宫、抗炎、都要缩宫、抗炎、 B超、超、HCG追踪追踪 米非司酮的用法米非司酮的用法 米非司酮米非司酮 2 5-
16、50mg Bid Po 3天天 MTX的用法的用法 MTX 50mg 局部分点注射局部分点注射 或或 MTX 20mg 肌肉注射肌肉注射 57 天天 或或 MTX 50mg 肌肉注射肌肉注射 Qod3 天天 产科子宫切产科子宫切 除除 1、是挽救出血孕产妇的方法之一，但不等于子宫切、是挽救出血孕产妇的方法之一，但不等于子宫切 除除 一定能挽救生命一定能挽救生命切除子宫切除子宫 ? 孕产妇死亡孕产妇死亡 2、产科子宫切产科子宫切 除的时机掌握是抢救成功的关键除的时机掌握是抢救成功的关键 不犹豫不犹豫 不草率不草率 DiC 、羊水栓塞、羊水栓塞、 不能修补的子宫破裂不能修补的子宫破裂 经综合止血无
17、效的前置胎盘经综合止血无效的前置胎盘 经综合止血无效的胎盘植入经综合止血无效的胎盘植入 3、离体子宫常规病检、离体子宫常规病检 抗休克的综合治疗抗休克的综合治疗一一. 全身支持治疗全身支持治疗 1 、镇静、镇静 减少氧耗减少氧耗 保持安静保持安静 50 - 100mg im 2 、体位、体位 平卧位或腿、头及躯干抬高平卧位或腿、头及躯干抬高 30 以利于静脉回流及呼吸运动以利于静脉回流及呼吸运动 3 、给氧、给氧 可用鼻导管或面罩给氧可用鼻导管或面罩给氧 ( 25 L分分) 必要时加压或氧管导管给氧必要时加压或氧管导管给氧 4 、保暖、保暖 二、正确估计当时失血量二、正确估计当时失血量 ，同时
18、应严格测量继续丢失同时应严格测量继续丢失量量 方法介绍方法介绍 1、容积法测量：、容积法测量： 胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘，胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘， 收集和测量收集和测量 出血量。是目前最提倡的一种出血量的计算方法出血量。是目前最提倡的一种出血量的计算方法 2、称重法、称重法: (分娩后敷料重分娩前敷料重分娩后敷料重分娩前敷料重)1.05失血量失血量 3、面积法测量：、面积法测量： 按照浸湿两层敷料的面积估计出血量，如浸湿按照浸湿两层敷料的面积估计出血量，如浸湿 55cm2面积面积 估计出血量估计出血量5ml，如浸湿，如浸湿l010cm2面积估计出血量面积估计出血量10ml， 因敷
19、料吸水率不同因敷料吸水率不同 4、休克指数脉率、休克指数脉率收缩压收缩压 0.5 血容量正常血容量正常 0. 5 -1 丢失血容量丢失血容量 1 丢失血容量丢失血容量 30-50 约约 1500-2000ml 5、Hb测量测量 下降下降 1g 相当于相当于 400- 500ml 全血全血 6、HCT 下降下降 3-4 相当于失血相当于失血 300-400ml 三、补充血容量三、补充血容量 补什么补什么? 晶体晶体- 生理盐水、生理盐水、5%葡萄糖液葡萄糖液 、 5%葡萄糖盐水、葡萄糖盐水、 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、 高张盐水高张盐
20、水 胶体胶体- 白旦白、低右、代血浆白旦白、低右、代血浆 、血液、血液 怎么补怎么补?1、晶体开路、晶体开路 及早输注，效果好及早输注，效果好 最初最初15-20 分钟内可快速输入晶体分钟内可快速输入晶体1000毫升毫升 在第一小时内至少输入在第一小时内至少输入2L 输液输液20-30 分钟分钟 看休克有无改善看休克有无改善 如有改善则以如有改善则以1L68小时速度滴注晶体液小时速度滴注晶体液 如无改善则进一步处理，如输血等如无改善则进一步处理，如输血等 一般先输入一般先输入1000ml-2000ml晶体液晶体液 再补充再补充 500ml-1000ml 胶体液胶体液 2、原则是、原则是 先快后
21、慢先快后慢 先晶体后胶体先晶体后胶体 先盐后糖先盐后糖 四、合理选用血管活性药物四、合理选用血管活性药物 1、必须在充分扩容的基础上、必须在充分扩容的基础上 ，休克仍不能纠正时采用，休克仍不能纠正时采用 2、尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋、尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋和和 受体的药物最好。如阿拉明，多巴胺。受体的药物最好。如阿拉明，多巴胺。 3 、 尽量不用单纯性血管收缩药物。尽量不用单纯性血管收缩药物。阿拉明阿拉明 1、可兴奋血管的、可兴奋血管的受体和心脏的受体和心脏的受体受体 2、同时有收缩血管及强心作用、同时有收缩血管及强心作用 3、对肾血管的收缩作用轻、对肾血管的
22、收缩作用轻 4、但作用较弱而持久、但作用较弱而持久 5、用法、用法 阿拉明阿拉明 15mg 5葡萄糖液葡萄糖液 250ml 静滴静滴 20-30滴分滴分 升压效果可在升压效果可在 2-3 出现出现 多巴胺多巴胺 1、受体兴奋剂，受体兴奋剂， 还具备兴奋还具备兴奋受显升压作用受显升压作用 改善改善 微循环和增加尿量微循环和增加尿量 2、对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等）、对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等） 3、对外周阻力及心率影响甚少、对外周阻力及心率影响甚少 4、而且兼有强心作用、而且兼有强心作用 5、用法、用法 5葡萄糖液葡萄糖液 500ml 静滴静滴 多巴胺多巴胺 50-100
23、mg 多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳五、激素的使用五、激素的使用 1. 大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细 胞的完整性胞的完整性 2. 可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜完整可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜完整 性减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织液释放，有利纠性减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织液释放，有利纠 酸酸 3. 可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定溶可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定溶 酶体膜，可减少或延缓细胞死亡及
24、器官损坏。酶体膜，可减少或延缓细胞死亡及器官损坏。 4、个别人在用药、个别人在用药5 内出现烦燥、震颤内出现烦燥、震颤 5、用法、用法 地塞米松地塞米松 20mg 麦非氏管入麦非氏管入生化、凝血功能生化、凝血功能2、5葡萄糖盐水液葡萄糖盐水液 (或生理盐水或生理盐水) 500 ml5 碳酸氢钠碳酸氢钠 200-250 ml 4、地塞米松、地塞米松 20mg 麦非氏管入麦非氏管入 5、5葡萄糖葡萄糖 (或林格氏液或林格氏液) 500 ml 6、低右、低右 500 ml 5葡萄糖液葡萄糖液 500m 阿拉明阿拉明 15mg 静滴静滴 20 -30 滴分滴分 多巴胺多巴胺 50mg 欢迎讨论欢迎讨论
