1、7版版第第7版版第第目的与要求目的与要求n了解溶血病的病因和发病机制了解溶血病的病因和发病机制n熟悉熟悉ABO、RH溶血症发病特点溶血症发病特点n掌握掌握ABO、RH溶血症临床表现溶血症临床表现n掌握掌握ABO、RH溶血症换血治疗的血型选择溶血症换血治疗的血型选择7版版第第目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第有报道有报道:
2、HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病胆红素脑病为为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABO溶血病溶血病85.3%Rh溶血病溶血病14.6%MN溶血病溶血病0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN） 系指母、子血型不合引起的系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血同族免疫性溶血;已发现的已发现的人类人类26个个血型系统中，以血型系统中，以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型血型不合较少见不合较少见;7版版第第定义定义病因和发病机制病因
3、和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第胎儿从胎儿从父亲父亲遗传而来的红细胞抗原恰为遗传而来的红细胞抗原恰为母亲母亲所缺少所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的生相应的血型抗体（血型抗体（IgG）;此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核单核-吞噬细胞吞噬细胞系统内破坏而溶血系统内破坏而溶血;7版版第第AB
4、O溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同时有型，同时有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基因而无基因而无A、B基因为基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或7版版第第ABO血型抗体血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原抗原时，血浆中存时，血浆中存在相应的抗体即在相应的抗体即抗抗A
5、抗体或抗抗体或抗B抗体抗体为天然抗体，以为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质物质接触产生接触产生;如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别，特别是是O型母亲型母亲;7版版第第血型血型基因型基因型血浆中可以存在的血浆中可以存在的抗体抗体OOO抗抗A抗体和抗抗体和抗B抗体抗体AAA AO抗抗B抗体抗体BBB BO抗抗A抗体抗体ABAB无无ABO血型与抗体血型与抗体7版版第第ABO溶血病溶血病可发生在怀孕第一胎可发
6、生在怀孕第一胎自然界存在自然界存在A或或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等疫苗、破伤风及白喉类毒素等;O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或或B血型物质的血型物质的刺激，血中抗刺激，血中抗A或抗或抗B (IgG)效价较高效价较高;怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血;ABO血型不合中约血型不合中约1/5发病发病(20%)血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质，部分中和来自母血型物质，部分中和来自母体的抗体体的抗体;胎儿红细胞胎儿红细胞A或或B抗原位
7、点少，抗原性弱，反应能力差抗原位点少，抗原性弱，反应能力差;7版版第第Rh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制Rh基因基因编码编码Rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是RHD和和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，五种，不存在不存在d基因基因;RHD基因编码基因编码D抗原，抗原，RHCE基因的编码产物为基因的编码产物为C/c和和E/e，C和和E一起遗传，排列为一起遗传，排列为DCE；无无d抗原抗原;d表示表示D阴性表现型阴性表现型;RHD和和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有基因编码的单倍型中最常见的有8种形种形式：式：Dc
8、e、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE;7版版第第Rh溶血病溶血病红细胞缺乏红细胞缺乏D抗原称为抗原称为Rh阴性阴性，具有，具有D抗原称为抗原称为Rh阳阳性性，中国人绝大多数为，中国人绝大多数为Rh阳性阳性;母亲母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可发生阳性可发生Rh溶血溶血病病;母亲母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系统其他抗原如系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病溶血病;RhD溶血病最常见溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为DECce;RhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见
9、，其次为RhE，Rhe溶血病罕见溶血病罕见;7版版第第Rh溶血病一般溶血病一般不发生在第一胎不发生在第一胎由于自然界由于自然界无无Rh血型物质血型物质 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期或胎盘剥离盘剥离经过经过89周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内Rh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.51ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿Rh血型同上血型同上胎胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母阴性母血血产生产生IgM抗体抗体产生少量产生少量IgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不
10、溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘7版版第第Rh溶血病溶血病发生发生在第一胎的情况在第一胎的情况lRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血阳性血;lRh阴性母亲既往有流产或人工流产史阴性母亲既往有流产或人工流产史;l极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学外祖母学 说说）;RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病(5%)母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同抗原的敏感性不同;7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表
11、现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床
12、表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见(20%)不常见不常见(5%)发生的母子血型发生的母子血型主要发生在主要发生在母母O型型胎胎儿儿A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原抗原 胎儿胎儿却具有该却具有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎第一胎可发病（约可发病（约半数）半数） 一般发生在一般发生在第二胎第二胎；第一胎也；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定(1/3)大多数更严重大多数更严重(逐胎加重逐胎加重)临床表现临床表
13、现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后生后第第23天天出现出现 24小时内小时内出现并迅速加重出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后36周周 7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第实验室检查实验室检查 血型检查血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血检
14、查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定7版版第第实验室检查实验室检查 试验名称试验名称目的目的方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验( (改改良良CoombsCoombs试验试验) )测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的
15、抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合盐水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，红细胞已致敏，为为确诊确诊实验实验RhRh溶血病阳性率溶血病阳性率高而高而ABOABO溶血病溶血病低低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞检测致敏红细
16、胞的敏感试验，为的敏感试验，为确诊确诊实验实验RhRh和和ABOABO溶血病溶血病一般均为阳性一般均为阳性游离抗体游离抗体试验试验测定患儿测定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶估计是否继续溶血和换血效果，血和换血效果，筛查筛查试验试验7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第产前诊断产前
17、诊断 l既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABO和和Rh血型检查血型检查lRh血型不合者血型不合者孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周周时应检测血中时应检测血中Rh血型抗体，以后每血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶溶血病血病; 28周周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度;lB超超胎儿水肿胎儿水肿7版版第第生后诊断生后诊断u母子血型不合母子血型不合u新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸u血
18、清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据据Rh 溶血病：溶血病： 改良改良Coombs（+）ABO溶血病：溶血病： 改良改良Coombs（+） 改良改良Coombs（-）需做）需做抗体释放试验（抗体释放试验（+）7版版第第鉴别诊断鉴别诊断 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿;无病理性黄疸和肝脾大无病理性黄疸和肝脾大;新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起母间输血可引起;无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性;生理性黄疸生
19、理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆溶血病可仅表现为黄疸，易混淆;血型不合及溶血三项试验可鉴别血型不合及溶血三项试验可鉴别;7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第胆红素脑病胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生早产儿更易发生多于生后多于生后47天出现症状天出现症状临床上分临床上分4期期 见新生儿黄疸见新生儿黄疸并发症并发症 7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查
20、 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第治疗治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗7版版第第产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用
21、于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者7版版第第产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟7版版第第光疗光疗p降低血清未结合胆红素简
22、单而有效的方法降低血清未结合胆红素简单而有效的方法p原理原理p设备和方法设备和方法p指征指征p副作用副作用 见新生儿黄疸见新生儿黄疸7版版第第药物治疗药物治疗 p白蛋白白蛋白p纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒p肝酶诱导剂肝酶诱导剂p静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸见新生儿黄疸7版版第第换血疗法换血疗法 作用作用u换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血; ;u换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病; ;u纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭; ; 7版版第第指征指征产前已
23、明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心伴水肿、肝脾大和心力衰竭者力衰竭者;生后生后12小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者）者;总胆红素已达到总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者）者;不论血清胆红素水平高低，已有不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病胆红素脑病早期表现者早期表现者; 大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一
24、胎溶血严重者，应适当放宽指征小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;7版版第第换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿新生儿换血血液的选择换血血液的选择lRh溶血病溶血病1.Rh系统与母亲同型、系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型系统与患儿同型2.紧急紧急时可选用时可选用Rh阳性患儿同型或阳性患儿同型或O型血型血 lABO溶血溶血病病 母母O型、型、 子子A或或B型型1.AB型血浆和型血浆和O型红细胞的混合血型红细胞的混合血 2.抗抗A或抗或抗B效价不高的效价不高的O型血型血3.患儿同型血患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心
25、力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 7版版第第方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2倍倍（约（约150180ml/kg）;换出换出85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体; 也有人主张用也有人主张用3倍血倍血;换出更多致敏红细胞、胆换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体红素及抗体;所需时间较长对患儿循环所需时间较长对患儿循环影响较大影响较大; 方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血脐静脉或其他较大静脉进行换血脐动、静脉同步换血脐动、静脉同步换血周围血管同步换血周围血管同步换血7版版第第定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临
26、床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7版版第第预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋免疫球蛋白，以中和进入母血的白，以中和进入母血的Rh抗原抗原;临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小时内小时内肌注抗肌注抗D球蛋白球蛋白300g7版版第第病例病例n男性，新生儿生后男性，新生儿生后18小时进行性皮肤黄疸小时进行性皮肤黄疸3小小时，少哭、拒乳。辅助检查：时，少哭、拒乳。辅助检查：Hb110g/L；胆；胆红素红素450umol/L，血型：，血型：RH（+）、）、A型，母：型，母：RH（-）、）、O型型n问题：问题： 1.诊断？诊断？ 2.治疗？治疗？7版版第第
