1、北京弘医堂中医诊所北京弘医堂中医诊所 黄微微黄微微 临床诊断和治疗临床诊断和治疗 前前 言言 ?多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是是育龄女性育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病最常见的内分泌紊乱性疾病, 是引起不排卵是引起不排卵性不孕的主要原因性不孕的主要原因 ?在我国有着庞大的患者群在我国有着庞大的患者群 ?PCOS临床表现临床表现异质性异质性，发病，发病多因性多因性，以，以高雄激素高雄激素、高黄体生成激素高黄体生成激素、高胰岛素高胰岛素及及胰岛素抵抗胰岛素抵抗等为内分泌学等为内分泌学特征。特征。 卵巢结构卵巢结构 高雄激素、高雌激素
2、、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素Chang RJ , Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007, 3: 688695 前前 言言 ?以闭经或月经稀少功血、卵巢多囊性增大改变、肥胖、以闭经或月经稀少功血、卵巢多囊性增大改变、肥胖、不孕、黑棘皮症为其临床表现的一种内分泌综合征。不孕、黑棘皮症为其临床表现的一种内分泌综合征。 ?“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕” PCOS的流行病学的流行病学 ?PCOS占生育年龄妇女的占生育年龄妇女的510 ，占无排卵性不，占无排卵性不孕症患者的孕症患者的3060
3、，高发年龄是，高发年龄是1631岁（约占岁（约占90以上），无排卵不育症妇女中约占以上），无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术，辅助生育技术助孕的病人中约占助孕的病人中约占50% ?妇科内分泌疾病中约占妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中占，闭经妇女中占25%。 PCOS的病因的病因 Franks, S. et al, Int J Obes. 2008, 32:10351041 PCOS的诊断标准的诊断标准 疑似疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件必须条件 另外另外,再符合下列再符合下列2项中的一项项中的一项,即可诊断为
4、即可诊断为PCOS： a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症高雄激素的临床表现或高雄激素血症 b) 超声表现为超声表现为PCO 确定诊断确定诊断 具备上述疑似具备上述疑似PCOS诊断条件后还诊断条件后还必须必须逐一排除其他可能引起高雄逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。）才能确定诊断。 标准的判断标准的判断 月经稀发或闭经：月经稀发或闭经： ?判断标准：初潮判断标准：初潮23年不能建立规律月经；闭经（停经时间超
5、过年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以个以往月经周期或往月经周期或6个月）；月经稀发，即周期个月）；月经稀发，即周期35 d及每年及每年3个月不排卵者个月不排卵者 ?月经规律并不能作为判断有排卵的证据月经规律并不能作为判断有排卵的证据 ?基础体温（基础体温（BBT）、）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵判断是否有排卵 标准的判断标准的判断 雄激素水平升高的临床表现：雄激素水平升高的临床表现： ?痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位） ?多毛（上唇、下颌、乳晕
6、周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发） 雄激素水平升高的生化指标：雄激素水平升高的生化指标： 总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值 (月经周期的第35天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查) FerrimanGallwey多毛评分多毛评分 标准的判断标准的判断 多囊卵巢（多囊卵巢（PCO）诊断标准：
7、）诊断标准： ?一侧或双侧卵巢中直径一侧或双侧卵巢中直径29 mm的卵泡的卵泡12个个 ?和（或）卵巢体积和（或）卵巢体积10 ml PCO的检查的检查 ?超声检查前应停用口服避孕药至少超声检查前应停用口服避孕药至少1个月个月,在月经规则患者中应选择在月在月经规则患者中应选择在月经周期第经周期第3天天第第5天检查天检查 ?稀发排卵患者若有卵泡直径稀发排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出现或有黄体出现,应在下个周期进行复查应在下个周期进行复查 ?无性生活者无性生活者,可选择经直肠超声检查可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查其他患者选择经阴道超声检查 ?卵巢体积计算（卵巢体积计算（m
8、l）：）：0.5X长（长（cm）X宽（宽（cm）X厚（厚（cm） PCOS的治疗目的的治疗目的 ?有生育要求：有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠 ?无生育要求：无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌内膜，预防子宫内膜癌 PCOS的治疗措施的治疗措施 ?一般治疗一般治疗 ?高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 ?胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 ?建立规律的月经周期建
9、立规律的月经周期 ?促排卵治疗促排卵治疗 ?手术治疗手术治疗 ?辅助生育技术辅助生育技术 PCOS的一般治疗的一般治疗 PCOS患者无论是否有生育要求患者无论是否有生育要求 首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒 ?肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5或或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗孕的治疗 ?减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期长期发展的不良后
10、果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征谢综合征 PCOS的一般治疗的一般治疗 对于对于BMI24的的PCOS患者，体重减轻大于患者，体重减轻大于5，会有，会有20以以上的患者恢复排卵；体重减轻大于上的患者恢复排卵；体重减轻大于10，会有，会有50以上的恢复排以上的恢复排卵，流产率由卵，流产率由75%减到减到25%；体重减轻大于；体重减轻大于15，有报告显示最，有报告显示最高达到高达到90的患者恢复正常排卵。的患者恢复正常排卵。 PCOS的抗高雄治疗的抗高雄治疗 ?高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的高雄的治疗主要针对多毛、痤疮
11、严重的PCOS患者患者 ?当存在高雄血症时：当存在高雄血症时： -无生育要求，采用抗高雄治疗无生育要求，采用抗高雄治疗 -有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果）有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果） ?各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为）为首选首选 ?通常，痤疮需治疗通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复个月，停药后高雄的症状将恢复 PCOS的治疗：调整月经周期的治疗：调整月经周期 ?PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、患者的月经不规
12、律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。量少或闭经。 ?如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。 PCOS的治疗：调整月经周期的治疗：调整月经周期 口服避孕药口服避孕药 种类：种类：各种短效口服避孕药各种短效口服避孕药 作用机制：作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生 常规用法：常规用法：在自然月经或撤退出血的第在自然月经或撤退出血的第
13、15天服用，每日天服用，每日1片，连续服用片，连续服用21日。日。停药约停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。后重复启用。至少至少36个月，可重复使用。个月，可重复使用。 PCOS的治疗：调整月经周期的治疗：调整月经周期 优点：优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生 注意事项：注意事项：PCOS患
14、者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。的禁忌证。 PCOS的治疗：调整月经周期的治疗：调整月经周期 孕激素孕激素 适应症：适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状
15、态。 种类：种类：安宫黄体酮（安宫黄体酮（medroxyprogesterone ，MPA）、微粉化孕酮）、微粉化孕酮(micronized progesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）通） 、黄体酮等。、黄体酮等。 PCOS的治疗：调整月经周期的治疗：调整月经周期 常规用法：常规用法：在月经周期后半期在月经周期后半期MPA 6 mg/d，或琪宁，或琪宁200 mg/d，或地屈孕酮，或地屈孕酮1020 mg/d，每月，每月10 d，至少每两个月撤退出血，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射次；撤退出血可以肌内注射
16、黄体酮黄体酮57 d，如长期应用仍需肌内注射，如长期应用仍需肌内注射10 d以上才能保护子宫内膜。以上才能保护子宫内膜。 优点：优点： （1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生； （2）可能通过减慢黄体生成素（）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；素水平； （3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。 PCOS的促排卵治疗的促排卵治疗 ?仅适用于有生育要求者仅适用于有生育要求者 ?为提高受孕的成功率，在促排卵之
17、前往往先治疗高雄血症和胰岛素为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少常卵泡数减少 PCOS的中医治疗的中医治疗 PCOS中医为虚实两类 虚者虚者以脾肾虚为主，表现为月经后期量少，渐至闭经，并伴有头晕耳鸣和腰膝酸软，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特点； 实者实者以肝经湿热或气滞血瘀为主，肝经湿热者以胸肋、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；气滞血瘀者以精神抑郁或胸肋胀满，或经行腹痛拒按，舌质黯紫，或边有瘀点为特点。 PCOS
18、病人卵泡发育差，不能发育成熟排卵。妇检发现部分病人子宫发育差，乳房发育差，月经稀发量少，甚至闭经。由于先天肾气不足，肾气虚，肾精不足，通过滋肾补肾治疗，取得一定的疗效，补肾药可以促进卵泡发育成熟而排卵。治疗多囊卵巢综合征主要以滋肾补肾为主，佐以健脾或化痰或祛瘀或清热。 1肾虚痰湿证 PCOS的中医治疗的中医治疗 症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。 治则：补肾填精，燥湿化痰。 方药：肾气丸（金匮要略）合二陈汤 干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓
19、 牡丹皮 肉桂 炮附子 法夏 陈皮 炙甘草 若青春期患者或伴子宫发育不良者，酌加紫河车、覆盆子、制首乌、肉苁蓉、紫石英、仙灵脾、巴戟天以增滋肾补肾之功。 若痰湿壅盛者，酌加浙贝母、皂角刺、山慈菇、穿山甲以? 2痰湿阻滞证 症状：月经量少，经行延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，四肢怠倦，或喉间多痰，大便不实，形体肥胖，多毛，苔白腻，脉滑或濡。 治则：化痰除湿，理气调经。 方药：苍附导痰汤（叶天士女科诊治秘方）合佛手散（出处）。 茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 神曲 生姜 当归 川芎 若月经量少、错后或闭经者，酌加泽兰、牛膝以养血活血通经。 若痰多，
20、形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲以化痰活络。 若小腹结块形成癥瘕（卵巢增大，胞膜厚）者，酌加昆布、海藻、夏枯草、莪术软坚散结消癥。 ? 3肝经湿热证 症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕，形体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结，苔薄黄，脉弦或弦数。 治则：泻肝清热除湿。 方药：龙胆泻肝汤（医宗金鉴） 龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 生地 车前子 泽泻 当归 木通 甘草 若大便秘结明显者，酌加大黄清热泻火通便。 若溢乳者，酌加炒麦芽回乳。 若乳房胸肋胀满者，酌加郁金、王不留行、路路通疏肝通络散结。 ? 4气滞血瘀证
21、 症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出疼减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，舌质黯紫，或边尖瘀点，脉沉或沉涩。 治则：理气活血，化瘀调经。 方药：隔下逐瘀汤（医林改错）加减。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡 五灵脂 丹皮 白芍 香附 甘草 若经前胸胁，乳房，小腹胀痛，心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡舒肝解郁，行气止痛。 若腹中癥瘕久不消散，酌加三棱，莪术，没药，路路通以活血化瘀消癥 PCOS的预防与调护 ? 1.1.过胖的多囊卵巢患者应科学过胖的多囊卵巢患者应科学 减肥减肥 ? 过胖的多囊卵巢综合征患者（ BMI24）应以有效而健
22、康的方式减重：包含每天约少 500大卡热量摄取，使体重能以每月约降 2公斤的安全速度进行。 ? 2.2.多囊卵巢综合征治疗要多囊卵巢综合征治疗要 优化饮食优化饮食 ? 饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充 5001500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达 8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。 ? 3.3.进行适量的进行适量的运动运动 ? 规律运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。
