1、 心瓣膜病心瓣膜病教案首页教案首页 授课题目 心瓣膜病 授课形式 讲授 授课时间 授课学时 2 教学目的 与 要 求 目的：掌握瓣膜病的临床表现、体征及诊疗 要求：预习课本内容、掌握二尖瓣及主动脉瓣病变诊治 基本内容 瓣膜病的病因、病理生理学、常见瓣膜病症状体征及诊断治疗方法。 重 点 难 点 重点：二尖瓣及主动脉瓣病变的诊治 难点：二尖瓣及主动脉瓣病变的病理生理学变化及体征 主要教学 媒 体 文字、图片及各种瓣膜病变的杂音声音文件 主 要 外 语 词 汇 瓣膜病（Valvular Disease）二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis） 二尖瓣关闭不全（Mitral Incompeten
2、ce）主动脉瓣（Aortic Valve） 有关本内容 的新进展 瓣膜病的介入及手术治疗 主要参考资 料或相关网 站 内科学 （人卫版第 8 版） 、 Heart Disease （Braunwald 主编的第 9 版） 、 实用内科学 系、教研室 审查意见 课后体会 教学过程教学过程 教学内容 时间分配和 媒体选择 心 脏 瓣 膜 病 valvular disease 瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌 肺动脉瓣 半月瓣 心瓣膜 主动脉瓣 二尖瓣 房室瓣 三尖瓣 由于炎症、粘液样变性，退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、结缔组 织病等多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常， 从而导致瓣膜狭窄或
3、关 闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 第一节、二尖瓣狭窄（mitral stenosis） 一、尖瓣狭窄病因和病理: 最常见的病因为风湿热，2/3 为女性，多数病人有反复链球菌感染（如 扁桃腺炎、咽峡炎）史。 病理：风湿热导致二尖瓣结构粘连融合，引起二尖瓣狭窄。狭窄的二尖 瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。 二、病理生理： 正常人二尖瓣口面积为 4-6cm2 轻度狭窄: 2.0 cm2 中度狭窄: 1.5 cm2 （开始出现明显症状） 重度狭窄: 1.0 cm2 1. 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响 2. 左心房压升高对肺循环的影响 3. 肺动脉高压对右心室的影响 肺毛压急剧升
4、高超过 30-35mmHg 时肺泡性肺水肿。 文字、图片 5 分钟 文字、图片 35 分钟 肺 A 压持续升高右室后负荷 右室代偿性肥厚和扩张右室衰竭。 三、临床表现: （一）症状： 1. 呼吸困难（最常见的早期症状，劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发 性呼吸困难） 2. 咯血 3. 咳嗽 4. 声音嘶哑 （二）体征： 1. 二尖瓣面容 2. 二尖瓣狭窄的心脏体征：第一心音亢进和开瓣音，心尖部隆隆样 舒张期杂音。 3. 肺 A 高压、右室扩大体征：P2亢进、胸骨左下缘可扪及右室收缩 期抬举样搏动。 四、实验室和其他检查： 1. X 线：左房扩大，右室增大、肺淤血、间质样水肿等。 2. 心电图：二尖
5、瓣型 P 波，右室肥厚、房颤等。 3. 超声心动图：瓣叶增厚、融合、瓣口狭窄。 五、诊断和鉴别诊断: 中青年患者，心尖部舒张期隆隆样杂音，伴 X 线或心电图示左房增大， 一般可初诊“二狭”，确诊主要依赖于超声心动图。 六、并发症: 1房颤 2急性肺水肿 3血栓栓塞 4右室衰竭 5感染性心内膜炎 6肺部感染 七、治疗： （一）一般治疗：抗风湿，预防心内膜炎，避免劳累等。苄星青霉素 120 万 U/M （二）并发症处理 控制心衰，针对咯血、房颤等对症处理，转律、抗凝。 （三）机械性缓解二尖瓣梗阻 1. 内科：经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV) 2. 外科：瓣膜置换术 第二节 二尖瓣关闭不全（mitr
6、al incompetence） 一、病因和病理：如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交 界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。 （一）慢性: 1. 风心病 2. 二尖瓣脱垂 3. 冠心病 4. 其他: 腱索断裂、瓣环钙化、心内膜炎、左室扩大等。 （二）急性： 1. 腱索断裂 2. 感染性心内膜炎 3. 急性心梗 4. 创伤 5. 人工瓣膜开裂 二、病理生理: （一）急性：收缩期左室射出的部分血流返流到左房，与来自肺 V 的前向 血流于舒张期充盈左室左房和左室容量负荷骤增左室舒张末压 左 房压 肺淤血急性肺水肿。 文字、 图片、 讲解 25 分钟 （二） 慢性： 左室对慢性容量
7、负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大左 房压、左室舒张末压上升不明显，故不出现肺淤血，但长期的过度负荷导 致左室心肌功能衰竭左室压、左房压肺淤血肺 A 高压，右心衰。 三、临床表现: （一）症状： 1. 急性： 轻度：轻微呼吸困难。 重度：急性左心衰、肺水肿。 2. 慢性：轻者无症状，严重者可出现头晕、乏力、呼吸困难、左室衰竭。 （二）体征： 1. 慢性： 心尖搏动：呈高动力型，左室扩大时向左下移位 心音：第一心音减弱，第二心音分裂 杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音 2. 急性：P2亢进，心尖部递减型返流性杂音 四、实验室和其他检查： （一）X 线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等 （二）心电图
8、：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见 （三）超声心动图左室造影 五、诊断和鉴别诊断: 诊断：呼吸困难，心尖区收缩期杂音，肺淤血，确诊靠超声心动图。 鉴别：三尖瓣关闭不全，室缺等。 六、发症： 1. 房颤 2. 感染性心内膜炎 3. 体循环栓塞 4. 心衰 七、治疗: （一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。 （二）外科：换瓣手术为根本措施。 第三节、主动脉瓣狭窄（aortic stenosis） 一、病因和病理： 1. 风心病 2. 先天性畸形 3. 老年性退行性主 A 瓣钙化性狭窄 4. 其他少见原因 二、病理生理： 主 A 瓣狭窄压差室壁向心性肥厚顺应性左室舒张末压 左房
9、后负荷左房代偿性肥大早期可代偿， 晚期则致肺淤血、 心肌缺血 和纤维化、左心室衰竭。 严重的主 A 瓣狭窄可引起心肌缺血：1. 左室肥厚、心室收缩压，射血时 间延长，增加氧耗。 2. 左室肥厚心肌毛细血管密度相对减少。 3. 舒张期心脏内压力压迫心内膜下冠脉，血流减少。 4. 左室舒张末压舒张期主 A 与左室压差冠脉灌注压。 三、临床表现: （一）症状（三联征）1. 呼吸困难 2. 心绞痛 3. 晕厥 （二）体征： 1. 心音：第二心音减弱、逆分裂、第四心音。 2. 收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙、递增-递减型。向颈 A 及心尖区 传导，常伴震颤。 3. 其他：收缩压和脉压降低，左室扩大。 文
10、字、讲解 25 分钟 四、实验室和其他检查： 1. X 线： 2. 心电图：左室肥厚伴 ST-T 改变，左房增大。 3. 超声心动图： 4. 心导管术： 五、诊断： 典型症状 + 收缩期杂音 + 超声心动图 六、并发症： 1. 心律失常：房颤、传导阻滞等 2. 猝死 3. 感染性心内膜炎 4. 心衰 5. 循环系统栓塞 七、预后: 出现症状平均寿命 3 年，死因多为左心衰、猝死，手术后可明显改善 预后。 八、治疗：1. 内科：主要的是确定狭窄程度，观察阻塞进展情况，为有手 术指征者选择合理手术时间，对症治疗。 2. 外科：瓣膜置换 3. 球囊扩张；再狭窄率 50%以上。主要适应于高龄换瓣风险较
11、大、拒 绝手术及妊娠等姑息治疗。 第四节、主动脉瓣关闭不全 aortic incompetence 一、病因和病理： （一）慢性： 1. 主 A 瓣疾病：风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、粘液变性等。 2. 主 A 根部扩张：梅毒性主 A 炎、马凡综合征、强直性脊柱炎等。 3. 急性：感染性心内膜炎，创伤、主 A 夹层分离、人工瓣撕裂。 文字、 图片、 讲解 25 分钟 二、病理生理： （一）急性：舒张期血流从主 A 返入左室前向血流量左室同时接纳 左房的前向充盈血流左室容量负荷急性左室舒张压左房压 肺淤血，肺水肿。 （二）慢性： 1. 左室对慢性容量负荷过度有适应过程。 2. 运动周围阻力，
12、心衰舒张期缩短返流减轻。 3. 心肌重 量心肌氧耗 主 A 舒张压冠脉血流 三、临床表现： （一）症状： 1. 急性：左心衰、低血压。 2. 慢性：轻者可无症状，最先主诉为与心搏量增多有关的心悸，心前 区不适、头部强烈搏动等，晚期为左心衰、头晕、心绞痛等。 （二）体征： 1. 血管：周围血管征（脉压差大引起） 2. 心尖搏动向左下移位，弥散而有力 3. 心音：第一心音减弱，第 3 心音 4. 杂音：与第二心音同时出现的哈气样递减型舒张早期杂音。 四、实验室和其他检查: 1. X 线：肺淤血、左室、左房大等 2. 心电图：非特异性 ST-T 改变，左室肥厚等 3. 超声心动图 4. 磁共振：诊断主 A 疾病如夹层等 5. 主 A 造影 五、诊断：典型心脏杂音 + 外周血管征 +超声 六、并发症：心内膜炎，室性心律失常，心衰 七、预后：急性重度者不行手术常死于左室衰竭八、治疗: 1. 内科：外科术前过渡治疗，目的在于降低肺 V 压，增加前向心排血 量，稳定血流动力学 2. 外科：手术换瓣或整复 其他瓣膜病变： （自学） 三尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病 小 结 讲解 5 分钟
