1、1产房内产房内n产妇阴道分娩后产妇阴道分娩后2 2小时，阴道流血量多伴血小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。块，产妇心慌、头晕、出冷汗。n查体：查体： T37.2, BP90T37.2, BP9060mmHg60mmHg，P110P110次次分，分，R28R28次分，面色苍白，检查宫底脐上次分，面色苍白，检查宫底脐上2 2指，指，子宫轮廓不清，阴道出血约子宫轮廓不清，阴道出血约850ml850ml，胎胎盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。2问问 题：题：n出血的原因是什么？出血的原因是什么？n如何诊断和治疗？如何诊断和治疗？n如何避免？如何避免？3产产 后
2、后 出出 血血Postpartum Hemorrhage郑大一附院妇产科郑大一附院妇产科4分娩期的严重并发症我国孕产妇死亡的首位原因发病率2-3%控制孕产妇死亡的关键所在 产后出血（产后出血（PPH）5 产后出血（产后出血（PPH）定义病因临床表现和诊断处理预防6一、定义（一、定义（definition）PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超 过500ml。晚期产后出血：晚期产后出血：分娩24小时后,在产褥 期的子宫大量出血内发生7凝凝 血血 机机 制制机械性：机械性：机能性：机能性：血小板血小板凝血机制凝血机制：8 二、病因（二、病因（ etiology ）9n全身因素：全身因素：精神、体质因
3、素，慢性全身性精神、体质因素，慢性全身性疾病等。疾病等。n产科因素：产科因素：产程过长，产科并发症等产程过长，产科并发症等n子宫因素：子宫因素：子宫过度膨胀，使子宫肌纤维子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展；子宫病变（如子宫畸形或合并过度伸展；子宫病变（如子宫畸形或合并子宫肌瘤等）；子宫肌壁损伤。子宫肌瘤等）；子宫肌壁损伤。n药物因素：药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂制剂 二、病因二、病因-子宫收缩乏力子宫收缩乏力10 二、病因二、病因胎盘因素胎盘因素n胎盘滞留：胎盘滞留：胎儿娩出后胎儿娩出后3030分钟分钟胎盘未能排出而滞留胎盘未能排出而滞留在宫腔内。在宫腔内
4、。 常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。n胎盘粘连或植入：胎盘粘连或植入： 部分性部分性致命性出血致命性出血 ；完全性；完全性无出血无出血 常见原因：子宫内膜炎症或多次人流致子宫内膜损常见原因：子宫内膜炎症或多次人流致子宫内膜损伤。伤。n胎盘胎膜部分残留胎盘胎膜部分残留11 二、病因二、病因软产道裂伤软产道裂伤 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。n 产力过强，急产，巨大儿产力过强，急
5、产，巨大儿n 阴道手术助产阴道手术助产n 软产道组织弹性差软产道组织弹性差12 二、病因二、病因凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠合并凝血功能障碍性疾病：妊娠合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血n妊娠并发症：妊娠并发症：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等 凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。制的大量出血。13三、三、临床表现及诊断临床表现及诊断准确评估准确评估出血量出血量临床表现及诊断临床表现及诊断14（一）产后出血量的测量方法（一）产后出血量的测量方法称重法：称重法：（应用后重（应用后重- -应用前重）应用前
6、重）/1.05= /1.05= 出血的毫升数出血的毫升数容积法：容积法：面积法面积法: :1cm1cm1cm =1ml1cm =1ml目测法：目测法：实际出血量实际出血量目测量目测量2 215（二）（二）产后出血的主要临床表现产后出血的主要临床表现据病因不同临床表现亦不相同据病因不同临床表现亦不相同胎儿娩出后即发生胎儿娩出后即发生阴道流血，色鲜红阴道流血，色鲜红胎儿娩出后数分钟胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色出现阴道流血，色暗红暗红胎盘娩出阴道流血胎盘娩出阴道流血较多较多 软产道裂伤软产道裂伤宫缩乏力、胎宫缩乏力、胎盘胎膜残留盘胎膜残留 胎盘因素胎盘因素16胎儿娩出后阴道持续胎儿娩出后阴道持续
7、流血而且血液不凝流血而且血液不凝失血明显伴阴道疼失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不痛，而阴道流血不多多 凝血功能障碍凝血功能障碍隐匿性软产道隐匿性软产道裂伤裂伤（二）（二）产后出血的主要临床表现产后出血的主要临床表现17（三）（三）产后出血的临床表现及产后出血的临床表现及诊断诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 症状：症状：阵发性阴道流血，有血块。阵发性阴道流血，有血块。 体征：体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，软，水袋状，轮廓不清，宫底高，软，水袋状，轮廓不清， 应用缩宫剂后子宫变硬应用缩宫剂后子宫变硬18 胎盘因素胎盘因素n胎盘残留胎盘残留最常见的因素最常见
8、的因素n胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。n仔细检查娩出的胎盘胎膜。仔细检查娩出的胎盘胎膜。n应注意与软产道裂伤性出血鉴别。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。n胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。善后常立即停止。（三）（三） 产后出血的临床表现及产后出血的临床表现及诊断诊断19软产道裂伤软产道裂伤n出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。 裂伤较深或波及血管时，出血较多。裂伤较深或波及血管时，出血较多。 检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可 明确裂伤
9、及出血部位。明确裂伤及出血部位。n宫颈裂伤：宫颈裂伤：部位（部位（3 3点、点、9 9点），严重者延及子点），严重者延及子宫下段。宫下段。n阴道裂伤：阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。呈不规则裂伤。（三）（三） 产后出血的临床表现及产后出血的临床表现及诊断诊断20n度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 n度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜n度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔 及部分直肠前壁有裂伤。及部分直肠前壁有裂伤。nIVIV度：肛
10、门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔 外露，组织损伤严重。外露，组织损伤严重。会阴裂伤分四度会阴裂伤分四度21凝血功能障碍凝血功能障碍 症状：症状：在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引 起起DICDIC因素因素; ; 表现为全身不同部位出血表现为全身不同部位出血; ; 多见子宫大量出血或少量持续不断出血多见子宫大量出血或少量持续不断出血; ; 血不凝不易止血。血不凝不易止血。 诊断：诊断：病史，实验室检查病史，实验室检查（三）（三） 产后出血的临床表现及产后出血的临床表现及诊断诊断22四、处理四、处理 治疗原则：治疗原则：1.
11、1. 迅速止血迅速止血2. 2. 纠正休克纠正休克3. 3. 预防感染预防感染23（一）制止出血（一）制止出血 针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力： 2.2.胎盘因素：胎盘因素：3.3.软产道损伤：软产道损伤：4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍：24 1. 1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 手法按摩子宫手法按摩子宫 应用宫缩剂应用宫缩剂 宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布 血管结扎术血管结扎术 髂内动脉介入栓塞髂内动脉介入栓塞 子宫切除子宫切除25 手法按摩子宫手法按摩子宫26宫腔纱布填塞术宫腔纱布填塞术27 盆腔血管结扎术盆腔血管结扎术 28 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支
12、缝扎术 29 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术30选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术n介入治疗的高新技术介入治疗的高新技术n可代替传统的开腹手术（髂内动脉结扎术可代替传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术）和子宫切除术）n避免开腹手术创伤避免开腹手术创伤n保留了生育功能，保留了生育功能，n具有具有微创、迅速、安全、高效和并发症少微创、迅速、安全、高效和并发症少n近年来治疗产后大出血的一种近年来治疗产后大出血的一种n较为理想的新方法。较为理想的新方法。31 经皮子宫动脉造影经皮子宫动脉造影32 经皮子宫动脉动脉栓塞经皮子宫动脉动脉栓塞33子宫切除子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切
13、除子宫全切除子宫次切子宫全切34 胎盘已剥离未排出胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出拉脐带协助胎盘取出胎盘剥离不全或粘胎盘剥离不全或粘连连人工人工徒手剥离徒手剥离胎盘胎盘 胎盘植入胎盘植入切除子宫切除子宫 胎盘胎盘 胎膜残留胎膜残留清宫清宫 胎盘嵌顿胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘麻醉后取出胎盘 2.胎盘因素胎盘因素35 3.软产道损伤软产道损伤:及时修补、缝合裂伤及时修补、缝合裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤阴道会阴道会阴裂伤阴裂伤36 4.凝血机制障碍凝血机制障碍成分输血：输新鲜血、血小板、凝血成分输血：输新鲜血、血小板、凝血 酶原复合物、纤维蛋白原。酶原复合物、纤维蛋白原。
14、DICDIC的处理的处理 37（二）（二）补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 建立静脉通路建立静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒38 （三）预防感染（三）预防感染n原因：原因：产后出血患者机体抗力低下，产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染易合并感染n方法：方法：应用广谱抗生素应用广谱抗生素39 五、预防五、预防 产前预防：产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊
15、娠者及早终止妊娠不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防产时预防： 第一产程第一产程 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免术时机，避免软产道裂伤软产道裂伤 正确处理第三产程，正确处理第三产程，检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道产后预防：产后预防： 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情 况，况，产后在产房至少观察产后在产房至少观察2 2小时小时40 重重 点点n掌握产后出血的掌握产后出血的定义、病因定义、病因、临床表、临床表现现、诊断及、诊断及处理处理。n熟悉：产后出血的预防措施。熟悉：产后出血的预防措施。41 下下次次再再见见！
