1、1 绪绪 论论q妇产科学范畴：产科学妇产科学范畴：产科学 妇科学妇科学q妇产科学的起源和发展妇产科学的起源和发展q妇产科学的未来与展望妇产科学的未来与展望 4P4P时代：时代：个体化（个体化（personalizedpersonalized）、预测性（）、预测性（predictivepredictive）、）、 预防性（预防性（preventivepreventive）、参与性（）、参与性（participativeparticipative）妇产科学课程的特点：妇产科学课程的特点：1 1，女性生殖系统与全身整体密不可分，女性生殖系统与全身整体密不可分2 2，妇科与产科有共同基础，互为因果，妇
2、科与产科有共同基础，互为因果3 3，既是临床医学，也是预防医学，既是临床医学，也是预防医学4 4，两个阶段：理论学习阶段，两个阶段：理论学习阶段 临床实习阶段临床实习阶段 3学习女性生殖系统生理的目的要求学习女性生殖系统生理的目的要求: : 1 1、了解妇女一生各时期的生理特点。、了解妇女一生各时期的生理特点。 2 2、掌握卵巢功能及周期性变化。、掌握卵巢功能及周期性变化。 3 3、熟悉子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化。、熟悉子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化。 4 4、熟悉月经周期的调节。、熟悉月经周期的调节。妇女一生的生殖生理变化与卵巢的生殖内分泌妇女一生的生殖生理变化与卵巢的生殖内
3、分泌功能变化息息相关功能变化息息相关 4567 8幼稚状态幼稚状态91011 女性第二性征女性第二性征: :q乳房发育乳房发育q出现阴毛、腋毛出现阴毛、腋毛q骨盆横径发育大于前后径骨盆横径发育大于前后径q胸肩部皮下脂肪增多胸肩部皮下脂肪增多q音调变高音调变高1213 从出现绝经趋势，至最后一次从出现绝经趋势，至最后一次月经，月经，14 1516 月月 经经 （menstruation）指伴随卵巢的周期性变化，子宫内膜指伴随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。周期性脱落及出血。规律月经的建立规律月经的建立是生殖功能成熟的重要标志。是生殖功能成熟的重要标志。17 月经初潮月经初潮 （men
4、arche）指月经第一次来潮。为青春期的重要标志指月经第一次来潮。为青春期的重要标志. .常发生于乳房发育常发生于乳房发育2.52.5年后年后, ,初潮初潮受遗传、营养、体重等因素影受遗传、营养、体重等因素影响。响。19 正常月经的临床表现正常月经的临床表现q周期性：周期性：2-7天天/ /287天。天。 月经周期：两次月经第一日的间隔天数。月经周期：两次月经第一日的间隔天数。 经经 期期 ：每次月经持续的时间。：每次月经持续的时间。q经经 量：量：30-50ml，80ml为月经过多为月经过多q经经 血：血液血：血液+ +子宫内膜碎片子宫内膜碎片+ +宫颈粘液宫颈粘液+ + 脱落脱落 的阴道上
5、皮细胞；呈暗红色，不凝。的阴道上皮细胞；呈暗红色，不凝。q其他症状：无痛经。其他症状：无痛经。20卵巢功能及周期性变化卵巢功能及周期性变化21 卵巢的功能卵巢的功能q生殖功能：产生卵子并排卵生殖功能：产生卵子并排卵q内分泌功能：合成并分泌女性激素内分泌功能：合成并分泌女性激素女性的性腺，保障繁殖传代女性的性腺，保障繁殖传代22卵巢功能之一：产生卵子并排卵卵巢功能之一：产生卵子并排卵23卵巢功能之二：合成并分泌女性激素，支持生殖卵巢功能之二：合成并分泌女性激素，支持生殖卵巢功能在月经周期中的变化卵巢功能在月经周期中的变化p卵泡期：一批新卵泡被征集、生长卵泡期：一批新卵泡被征集、生长最后发育成为成
6、熟卵泡最后发育成为成熟卵泡p排卵期：卵母细胞最后发育成熟并排卵期：卵母细胞最后发育成熟并发生排卵发生排卵p黄体期：黄体形成，并产生和分泌黄体期：黄体形成，并产生和分泌性激素为着床做准备性激素为着床做准备25 一，一，卵细胞的发育及成熟（卵泡期）卵细胞的发育及成熟（卵泡期）q人类卵泡的发育始于胚胎时期，青春期前处于自主发育人类卵泡的发育始于胚胎时期，青春期前处于自主发育 和闭锁的状态，和闭锁的状态，出生时约出生时约70-20070-200万个卵泡，至青春期约万个卵泡，至青春期约 3030万个卵泡万个卵泡q生育期生育期每月每月发育一批卵泡发育一批卵泡(3-11(3-11个个) )，一般仅一个优势卵
7、泡一般仅一个优势卵泡成熟、排卵，成熟、排卵，妇女一生约妇女一生约400-500400-500个卵泡发育成熟（个卵泡发育成熟（0.10.1），绝大多数卵泡退化为闭锁卵泡。），绝大多数卵泡退化为闭锁卵泡。262728增大的初级卵母细胞增大的初级卵母细胞 透明带（透明带（zone pellucidazone pellucida） 多层柱状多层柱状颗粒细胞（颗粒细胞（6-86-8层）层）卵泡膜细胞卵泡膜细胞形成（形成（LHLH受体）受体）29303132排排 卵卵33 排卵的相关知识排卵的相关知识 E2E2峰值峰值200pg/ml200pg/ml， LH LH峰峰 出现于排卵前出现于排卵前3636小时
8、，是即将排卵的可靠指标小时，是即将排卵的可靠指标卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可一侧卵巢连续排出卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可一侧卵巢连续排出3537 卵巢产生的性激素卵巢产生的性激素 雌激素：雌激素： 雌二醇（雌二醇（estradiolestradiol，E E2 2）（estrogensestrogens） 雌雌 酮（酮（estroneestrone，E E1 1） 雌三醇（雌三醇（estriolestriol，E E3 3） 孕激素孕激素（progesteroneprogesterone） 孕孕 酮酮 雄激素雄激素 睾睾 酮酮（androgensandrogens） 雄烯二酮雄烯二酮38孕
9、酮孕酮睾睾 酮酮雌二醇雌二醇雌雌 酮酮脱氢表雄酮脱氢表雄酮雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说胆固醇胆固醇雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雌酮雌酮雌二醇雌二醇芳香化酶芳香化酶卵泡膜细胞卵泡膜细胞颗粒细胞颗粒细胞LHLHFSHFSH由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSHFSH和和LHLH的共同的共同作用下完成。作用下完成。雌激素雌激素合成合成4041雌激素的全身作用雌激素的全身作用皮肤皮肤雌激素的代谢雌激素的代谢p雌二醇和孕酮主要在肝降解，雌三醇雌二醇和孕酮主要在肝降解，雌三醇是雌二醇主要代谢产物是雌二醇主要代谢
10、产物p雌三醇亦有雌激素作用，其作用强度雌三醇亦有雌激素作用，其作用强度远小于雌二醇但大于雌酮远小于雌二醇但大于雌酮p代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合，代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿排出体外随尿排出体外4647孕激素代谢孕激素代谢p由排卵后的黄体合成由排卵后的黄体合成p孕酮在血中约有孕酮在血中约有48%48%与与CBGCBG结合，约有结合，约有50%50%与血浆与血浆白蛋白结合，其余为游离型白蛋白结合，其余为游离型p主要在肝降解主要在肝降解p孕二醇是孕酮的主要降解产物孕二醇是孕酮的主要降解产物p代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿排出体代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿排出体外外49反馈调
11、节垂体反馈调节垂体FSHFSH的分泌；并在卵巢的分泌；并在卵巢局部调节卵泡膜细局部调节卵泡膜细胞对胞对GnGn的反应性的反应性通过自分泌与旁分通过自分泌与旁分泌形式参与卵泡生泌形式参与卵泡生长发育的调节长发育的调节50 中枢生殖调节激素中枢生殖调节激素q 下丘脑促性腺激素释放激素下丘脑促性腺激素释放激素q 垂体促性腺激素垂体促性腺激素 催乳激素催乳激素下丘脑下丘脑- -垂体垂体p下丘脑与腺垂体之间通过下丘脑与腺垂体之间通过垂体门脉系统联系垂体门脉系统联系p下丘脑的一些神经元既能下丘脑的一些神经元既能分泌激素（神经激素），分泌激素（神经激素），又保持典型神经细胞功能又保持典型神经细胞功能p能分泌
12、肽类激素的神经分能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元泌细胞称为肽能神经元GnRHGnRHp促进腺垂体（垂体前叶）合成与释放促性腺激素促进腺垂体（垂体前叶）合成与释放促性腺激素p下丘脑释放下丘脑释放GnRHGnRH的脉冲式释放，因而造成血中的脉冲式释放，因而造成血中LHLH与与FSHFSH浓度也呈现脉冲式波动浓度也呈现脉冲式波动促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing gonadotropin-releasing hormone,GnRH,LRHhormone,GnRH,LRH）是）是十肽激素十肽激素，其化学结构为：，其化学结构为： （焦）谷（焦
13、）谷- -组组- -色色- -丝丝- -酪酪- -甘甘- -亮亮- -精精- -脯脯- -甘甘-NH2-NH254GnRHGnRH的影响呈脉冲式分泌的影响呈脉冲式分泌 FSH: FSH:p糖蛋白激素糖蛋白激素p分子量分子量33000 33000 p刺激卵泡发育最主要的激刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌素、促进雌激素的分泌 LH:LH:p糖蛋白激素糖蛋白激素p分子量分子量2800028000p刺激排卵、维持黄体功能刺激排卵、维持黄体功能，促进雌孕激素的分泌，促进雌孕激素的分泌585960增殖期：增殖期：单纯雌激素作用，子宫内膜腺体和间质细胞成增单纯雌激素作用，子宫内膜腺体和间质细胞成增
14、 殖状态殖状态 分泌期：分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应反应 月经期：月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血死的内膜与血液相混排出，形成月经血616263常见排卵后子宫内膜图象常见排卵后子宫内膜图象64子宫内膜子宫内膜“三线征三线征”6566生殖器其他部位的改变生殖器其他部位的改变p排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚l底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使表层细底层细胞增生，逐渐演变成中层与
15、表层细胞，使表层细胞出现角化胞出现角化l细胞内富含糖原细胞内富含糖原l糖原经阴道杆菌的作用分解成乳酸，使阴道酸性环境糖原经阴道杆菌的作用分解成乳酸，使阴道酸性环境p排卵后排卵后在在孕激素孕激素的作用下主要为的作用下主要为表层细胞脱落表层细胞脱落68 临床上根据三层（底临床上根据三层（底/ /中中/ /表）阴道脱落表）阴道脱落细胞的百分比获得阴道上皮细胞成熟指数细胞的百分比获得阴道上皮细胞成熟指数（MIMI）以了解雌激素水平：）以了解雌激素水平： 80/20/080/20/0（左移）：（左移）： 脱落细胞不成熟脱落细胞不成熟 0/40/600/40/60（右移）：（右移）： 脱落细胞成熟，雌激素
16、影响脱落细胞成熟，雌激素影响 底层细胞底层细胞20-40% 20-40% ： 雌激素中度低落雌激素中度低落70（4 4）（3 3）72宫颈粘液评分评分标准宫颈粘液评分评分标准黏液性状黏液性状0123 黏液量黏液量 （ml）00.10.20.3 拉拉 丝丝 （cmcm）11-45-89 黏稠度黏稠度极稠极稠中等中等轻度轻度稀薄稀薄 结结 晶晶无无不典型不典型主干和分支主干和分支主 干 和主 干 和 3级级分支分支 细胞数细胞数（个（个/HP/HP）116-101-50注：总分注：总分10-1510-15良好，良好，1010欠佳，欠佳，5 5欠佳。欠佳。 评分在评分在0-30-3分提示雌激素很低，
17、卵泡未成熟。分提示雌激素很低，卵泡未成熟。73 月经周期的调节月经周期的调节74 下丘脑下丘脑 - - 垂体垂体 - - 卵巢轴卵巢轴（hypothalamic pituitary ovarian axis，HPOA） 又称性腺轴又称性腺轴 一个完整而协调的神经内分泌系统。一个完整而协调的神经内分泌系统。下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层76下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴大脑高级中枢大脑高级中枢甲状腺甲状腺肾上腺肾上腺胰胰 腺腺T3T3、T4 T4 雄激素雄激素 胰胰岛素岛素7
18、7 月经周期的调节机制月经周期的调节机制卵巢卵巢 黄体萎缩黄体萎缩 雌孕激素降至最低雌孕激素降至最低下丘脑、垂体下丘脑、垂体 抑制解除，抑制解除，FSHFSH增加，少量增加，少量LHLH协同协同卵巢卵巢 卵泡发育，雌激素分泌渐增卵泡发育，雌激素分泌渐增子宫子宫 宫内膜增生期变化宫内膜增生期变化卵巢卵巢 卵泡发育成熟，分泌大量雌激素卵泡发育成熟，分泌大量雌激素下丘脑下丘脑/ /垂体垂体 正反馈效应，正反馈效应，LHLH、FSHFSH峰出现峰出现卵巢卵巢 排卵排卵（卵泡期）（卵泡期）LHLHE2E278月经周期的调节机制月经周期的调节机制黄体期黄体期卵巢卵巢 黄体形成，分泌孕激素、雌激素黄体形成，
19、分泌孕激素、雌激素子宫内膜子宫内膜 分泌期改变分泌期改变下丘脑下丘脑/ /垂体垂体 受负反馈影响，受负反馈影响，LH/FSHLH/FSH减少减少卵巢卵巢 黄体萎缩，雌、孕激素降低黄体萎缩，雌、孕激素降低子宫内膜子宫内膜 失去性激素支持、坏死脱落，月经来潮失去性激素支持、坏死脱落，月经来潮79卵巢及子宫内膜周期性变化与激素水平关系示意图卵巢及子宫内膜周期性变化与激素水平关系示意图80卵巢卵巢子宫子宫月经月经妇女一生的生殖生理变化与卵巢的生殖内分妇女一生的生殖生理变化与卵巢的生殖内分泌功能变化息息相关泌功能变化息息相关荷尔蒙使女人更具女人味！荷尔蒙使女人更具女人味！ 微博微博:重医一院袁瑞重医一院
20、袁瑞 W 是通过是通过雌激素雌激素q在每个周期中，随着卵泡的发育，在每个周期中，随着卵泡的发育，E2E2产量逐渐增加产量逐渐增加l早卵泡期早卵泡期E2E2平均为平均为40pg/mL40pg/mLl排卵前达到峰值，约排卵前达到峰值，约300300400pg/mL400pg/mLl黄体中期黄体中期200200300pg/mL300pg/mLq与孕酮共同作用于子宫内膜接纳受与孕酮共同作用于子宫内膜接纳受精卵精卵为维持生殖能力，需要周期性的为维持生殖能力，需要周期性的高水平雌激素和孕激素高水平雌激素和孕激素雌激素主要生理作用雌激素主要生理作用q生殖功能生殖功能l周期性变化，与垂体周期性变化，与垂体Gn
21、Gn的正负反馈的正负反馈l高浓度高浓度q非生殖功能非生殖功能l性征发育性征发育低浓度雌激素低浓度雌激素l器官生理功能器官生理功能持续性低浓度持续性低浓度雌激素雌激素促进第二性征的发育促进第二性征的发育p促进乳腺发育促进乳腺发育p使全身脂肪和毛发分布具有女性特征使全身脂肪和毛发分布具有女性特征p音调较高音调较高p骨盆宽大，臀部肥厚骨盆宽大，臀部肥厚孕激素的生理作用孕激素的生理作用p 促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化，并发生分泌期的变化 ，有利于孕卵着床在子，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床宫腔的生存和着床p 着床后促进子宫
22、基质细胞转化为蜕膜细胞着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞孕酮受体含量受雌激素调节，其绝大部分作孕酮受体含量受雌激素调节，其绝大部分作用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥孕激素的生理作用孕激素的生理作用p降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境子宫收缩，保持胚胎生长的环境p使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过网，使精子难以通过p输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅p阴道上皮：加快
23、阴道上皮细胞脱落阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落p在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备孕激素的生理作用孕激素的生理作用p 兴奋下丘脑体温调节中枢：兴奋下丘脑体温调节中枢：l 女性基础体温在排卵前先出现短暂降低女性基础体温在排卵前先出现短暂降低l 而在排卵后升高而在排卵后升高0.50.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上左右，并在黄体期一直维持在此水平上l 临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一一p 代谢作用：促
24、进水钠排泄代谢作用：促进水钠排泄9798 基底层不受月经周期中的激素的影响；功能层呈现周期基底层不受月经周期中的激素的影响；功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落性变化，月经期坏死脱落l增殖期：单纯雌激素作用，子宫内膜腺体和间质细增殖期：单纯雌激素作用，子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态胞成增殖状态l分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应呈分泌反应l月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血100阴道粘膜的周期性改
25、变阴道粘膜的周期性改变101 排卵前排卵前，阴道上皮在阴道上皮在雌激素雌激素影响下底层影响下底层细胞增生，逐渐演变为中、表层细胞，使阴细胞增生，逐渐演变为中、表层细胞，使阴道上皮道上皮增厚增厚 排卵后排卵后，在在孕激素孕激素的作用下主要为表层的作用下主要为表层细胞细胞脱落脱落 p月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大p排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉斯度差，拉斯度差103 女性生殖系统生理女性生殖系统生理 = = 月经
26、生理月经生理 妇女一生的生殖生理变化与卵巢的妇女一生的生殖生理变化与卵巢的 生殖内分泌功能变化息息相关生殖内分泌功能变化息息相关 P.19P.19? ?! !女性卵巢分泌的性激素E E1 1E E2 2孕酮孕酮1717 - -羟孕酮羟孕酮雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮卵巢间质细胞在促卵巢间质细胞在促性腺激素作用下分性腺激素作用下分泌雄激素，雄激素泌雄激素，雄激素在颗粒细胞内转化在颗粒细胞内转化为雌激素，主要是为雌激素，主要是雌二醇和雌酮。雌二醇和雌酮。雌激素雌激素q雌二醇（雌二醇（E2E2）是体内发挥雌激素活）是体内发挥雌激素活性的主要雌激素性的主要雌激素q从青春前期起，卵巢合成与分泌从青春前期起，
27、卵巢合成与分泌E2E2量逐渐增加。在达到量逐渐增加。在达到20pg20pg左右，启左右，启动女性生殖器官及第二性征发育动女性生殖器官及第二性征发育q在育龄期（在育龄期（HPOHPO轴成熟期）卵巢合成轴成熟期）卵巢合成和分泌的和分泌的E2E2占全身总量的占全身总量的9595107? ?E2E2LHLH14 dayGnRH GnRH 脉冲脉冲下丘脑下丘脑E2E2的正反馈激发的正反馈激发LHLH峰峰GnSAFGnSAF卵巢卵巢 黄体萎缩黄体萎缩 雌孕激素降至最低雌孕激素降至最低下丘脑、垂体下丘脑、垂体 抑制解除，抑制解除，FSHFSH增加，少量增加，少量LHLH协同协同卵巢卵巢 卵泡发育，雌激素分泌渐增卵泡发育，雌激素分泌渐增子宫子宫 宫内膜增生期变化宫内膜增生期变化卵巢卵巢 卵泡发育成熟，分泌大量雌激素卵泡发育成熟，分泌大量雌激素下丘脑下丘脑/ /垂体垂体 正反馈效应，正反馈效应，LHLH、FSHFSH峰出现峰出现卵巢卵巢 排卵排卵
