1、腹腔镜手术与麻醉腹腔镜手术与麻醉王喜军王喜军 广西医科大学广西医科大学第一附属医院麻醉科第一附属医院麻醉科一、概述一、概述23 概述概述45 概述概述l 1992 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、 乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术6二、常用气体二、常用气体7l 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。8l CO CO2 2是惰性气体，不易引起其他化学反应l 不会引起较多烟雾，不会影响手术野l 手术时用到电刀，会有火花，如果
2、是O O2 2建气腹的话会引起爆炸，而COCO2 2不会造成危险l COCO2 2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。 目前临床上建立气腹最常用的的气体是COCO2 2 ，其优点有：9 腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。影响。COCO2 2人工气腹腹内压一般维持人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg10-15mmHg、注气速、注气速度度0.5-2L/min0.5-2L/min，成人腹内气体维持，成人腹内气体维持3-4L3-4L
3、。主要经腹膜吸。主要经腹膜吸收，吸收率约收，吸收率约14ml-90ml/min14ml-90ml/min。腹腔内的。腹腔内的COCO2 2在腹内压小在腹内压小于于10mmHg10mmHg时，时，COCO2 2吸收量与腹内压成正比，大于吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg10mmHg时时，COCO2 2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了细血管受压，血流量减少，阻止了COCO2 2进一步吸收。进一步吸收。10三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？三、后腹腔镜和腹腔镜的不同三、后腹腔镜和腹腔镜
4、的不同11 后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。 理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: : l 没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。l 大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的弥散缺少屏障, 造成C
5、O2的吸收速度加快, 导致CO2在体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。l 腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。 13l 对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响l 对循环功能的影响对循环功能的影响14四、气腹对人体生理功能的影响四、气腹对人体生理功能的影响15肺通气功能的影响肺通气功能的影响l 腹内高压 ，膈肌上移l 胸肺顺应性下降（3050%）l FRC下降，尤肥胖患者（50%）l V/Q比例失调l A-aDO2增加
6、 最后影最后影响响到肺到肺换气换气功能功能气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响16PaCOPaCO2 2上升上升l 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降l CO2 2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关吸收量与以下因素有关l 分压差l 弥散性l 腹膜面积l 腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响17PaCO2上升的时机上升的时机l开始气腹时l手术结束时 腹内压变化腹内压变化 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用 腹腔降压后：残留CO2吸收加快 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血，PaCO2仍会偏高气腹对呼吸功能的影响气腹
7、对呼吸功能的影响18PaCO2增加须指出增加须指出l增加与病情相关 ASA12级：MV增加1216%PaCO2正常 ASA34级：MV5.59.9l/min, PaCO2(50)l对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识lPaCO2与PetCO2关系改变 差值增加 偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响19影响循环功能的因素影响循环功能的因素l气腹l体位l高二氧化碳血症l麻醉l迷走张力增加l心律失常气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响20心排出量心排出量多数情况下降幅度：1030%时机：充气期程度：
8、充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸 气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响21心排出量（心排出量（CO）下降的原因）下降的原因腔静脉受压回心血量下降心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响22l麻醉药麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力心脏指数, 肺动脉楔压降低。l头高位头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少3540%）l神经内分泌神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。lCO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响五、腹腔镜手术麻醉的选择五、腹腔镜手术麻醉的选择23局部麻醉技术局部
9、麻醉技术l神经阻滞l硬膜外l腰麻l硬膜外+腰麻l硬膜外+LMA24腹腔镜手术麻醉的选择腹腔镜手术麻醉的选择25优点优点l恢复迅速l利于镇痛l减少恶心呕吐l减少阿片类用量l无气道损伤l血流动力改变小l早期诊断并发症缺点缺点l镇静药用量大l注意对循环呼吸的抑制l病人不能长时间耐受局部麻醉技术局部麻醉技术26优点优点l相当的麻醉深度l良好的肌松l适当的通气l充分的氧合l有利控制膈肌活动l便于手术操作缺点缺点l恶心呕吐l肌痛l气道损伤l对呼吸有一定影响l对心肌收缩有一定影响全身麻醉技术全身麻醉技术六、腹腔镜手术常见的并发症六、腹腔镜手术常见的并发症27腹腔内压力 七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形
10、成七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成39 腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。4041血凝状态的改变血凝状态的改变内皮细胞的损伤内皮细胞的损伤DVT 发发病机制病机制气腹对下肢气腹对下肢血流的影响血流的影响体位对下肢体位对下肢血流的影响血流的影响42l气腹对下肢血流的影响气腹对下肢血流的影响 腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为25 mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为
11、1215 mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。l体位对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响 有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回流阻力。43l血凝状态的改变血凝状态的改变 腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高l内皮细胞的损伤内皮细胞的损伤 下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。腹腔镜手术腹腔镜手术DVT 的预防措施的预防措施44l术前预防术前预防 按照患者发生DVT 的风险分级，术前对于中高危险患者予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素l术中的预防术中的预防术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢输液，减少因下肢血管壁损伤而形成静脉血栓、静脉炎。弹力袜、下肢分段加压绷带等是最简单的预防DVT的物理方法l术后的预防术后的预防术后使用肝素、间断气囊压迫，弹力袜、下肢分段加压绷带45
