1、护理不良事件分析PPT科室：XXX科室汇报人：XXX2028.07.012029.10.31工业间接冷却水、冷凝水应当循环利用，或者回收利用，不得直接排放。建筑平面尺寸为30m12m。汇报内容病例介绍治疗原则护理诊断健康指导01020304南丁格尔曾经说过：“护士是没有翅膀的天使，是真、善、美的化身”;我们应该和患者多沟通，用微笑为病人服务。随着油价不断上涨以及低碳生活理念不断深入人心，消费者对油耗指标越来越看重，虽然还有部分人热衷于大排量车，但是大多数的消费者都青睐于小排量。病例介绍1首先要了解到这个科室的布局，一些重要药品，器械的存放处;其次要知道该科室的特色，掌握该科室一些常见病的表现。
2、但是改变不是全然否定传统、改变传统，传统民居形式中富含着传统文化内涵、哲学思想与地域性特征。护理不良事件概述护理不良事件概述何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。公司的领导也时常教导我们要多学习各种知识，多参加各种活动，锻炼自己多方面的本事，以提高自身的素质层次。第5章结论与展望5.1结论本文研究的目的是为高寒高烈度地区的隔震设计提供一定的依据，因低温会对隔震橡胶支座的力学性能产生较大的影响进而引起隔震结构动力特性发
3、生改变，研究隔震橡胶支座及隔震体系在低温下的性能变化规律，建立起适应于低温地区的隔震设计就显得尤为重要。护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件分级护理不良事件分级0级级事件在执行前被制止级级事件发生并已执行，但未造成伤害。级级轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。级级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：级：永久性功能丧失。级：级：死亡（香港医管局）（香港医管局）为搞好这项工作，根据学校的发展实际，既要总结分析上年度预算执行情况，找出影响本期预算的各种因素。办公楼的大空间可根据使用功能，
4、采用轻质隔墙灵活隔断，符合建筑的可持续发展理念。护理不良事件概述护理不良事件概述原因分析：护士简化流程原因分析：护士简化流程01案例分析案例分析2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。主要介绍了污水管网理论、城市排水系统各部分模型、以及线性系统 相关知识。其次，介绍110千伏溧夏输变电项目的工程概况及成本控制现状，并且运用挣值法分析
5、成本偏差，对产生成本偏差的原因进行总结。护理不良事件概述护理不良事件概述案例分析案例分析2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不
6、幸死亡原因分析：工作态度不严谨原因分析：工作态度不严谨对于自身学习修养方面有待提高，对于学习不够积极主动。他在文章地震时不受大震动结构中提出，如何减弱地震作用传递给建筑结构作用力的想法，通过在混凝土基础下部铺设多层圆木，形成类似的柔弱层而达到减震的目的。护理不良事件概述护理不良事件概述标题文本标题文本2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例分析案例分析再次，也是最重要的一点，就是要认真，仔细。针对胶片在一台开炼机上的多次
7、揉炼，设计了摇臂式带式输送机，通过查阅机械设计手册，确定了其具体的尺寸参数。02治 疗 原 则A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L EC o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .初期就很盲目，给自己的岗位学习造成了极大
8、的阻碍，之后经过领导和同事的及时引导，成绩明显提高。隧道不仅是各类交通管道的保护通道，而且同样承担着非常重要的交通运输使命。护理不良事件概述护理不良事件概述紫外线的开关安装的位置不合适。护士巡视不到位护士的安全意识不强案例分析案例分析22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：分析原因： “病人无医，将陷于无望;病人无护，将陷于无助。”为了实现这一目的，传统的抗震理论认为应当增加建筑结构受力
9、构件的截面、增加受力构件的配筋来增强建筑结构的刚度和强度，同时实施一定的措施保障结构的延性储备，依靠自身的强度和塑性变形来吸收地震能量，使得建筑物在罕遇地震下不至于倒塌。护理不良事件概述护理不良事件概述72%添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字案例分析案例分析一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因分析原因1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应
10、该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。28%01S T EP02S T EP03S T EP04S T EP也在不停的工作与磕磕碰碰中实践与积累着自己的经验。最后，常州供电公司财务管理部门还要针对安全控制、施工保证、材料保证以及质量控制环节制定科学的成本管理体系，这样才能促进各部门发挥出原本的作用与价值。护理不良事件概述护理不良事件概述案例介绍案例介绍患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因分析原因1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程输液流程医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本
11、上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输液贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。总结与展望。隔震层层高1.5m，标准层层高3.0m，建筑总高19.5m。单击添加文本标题单击添加文本标题二、技术因素二、技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。3、护理记录存在问题
12、主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真3、人员配置不足,护士压力负荷过重一、人员因素一、人员因素不良事件发生的因素在教学上我一直是以“玩中学，学中玩”的宗旨进行教学设计的。平面形状应该尽量规则，减少凹凸变化，从而保证结构的安全，也更好的满足结构的抗震要求，相对于平面不规则建筑可以提高经济性。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析三、医源性因素三、医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不
13、当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果四、服务滞后四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）01020403状态空间模型是动态时域模型，以隐含着的时间为自变量。本文在此背景下，通过深入研究当前工业遗存改造的全民健身馆的现状，从社会层面以及建筑层面分别总结出其中所存在的主要问题，以建筑设计的角度来为解决现实问题，将为工业遗存改造为全民健身馆设计的全过程提出理论基础以及设计依据。03护 理 诊 断A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L EC o p y p a s t e f o n t s .
14、 C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .事业则因为有生命的投入而有了热情流淌的血液，永不衰竭的激情，风暴与欢乐时时交替的敏感心灵。图2.1所示的XKJ480 x1000型开炼机的结构图如图2.2所示。护理不良事件原因分析护理不良事件原因分析查对制度不严 药品管理混乱 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 执行医嘱
15、不严格未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士消极倦怠心理有害垃圾，是指日常生活中产生的危险废物。人们逐步发现，众多的物质可以激发上述原料得到地聚合物。预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施一一严格执行护理三查七对制度。严格执行护理三查七对制度。(三查八对三查八对)2.严格执行护理分级制度严格执行护理分级制度密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3. 加强各种药品管理加强各种药品管理注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做
16、好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到4.定时检查各种急救药品、定时检查各种急救药品、物品，急救设备物品，急救设备严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。总之在十个月的实习过程中了解了很多，熟悉了很多，也掌握了很多。下沉式窑院是人们巧用黄土的直立性和缜密性，就地取材式的在无山崖、沟壑可用的较为平坦的黄土地上建造出的一种向地下发展的地下窑洞，民间形容其为“进村不见村，树冠露三分，麦垛星罗布，户户凿洞沉”。单击添加文本标题单击添加文本标题7. 定期检查科室的用电、定期检查科室的用电、用氧情况用氧情况做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8
17、.严格执行护理不良事件严格执行护理不良事件报告制度报告制度护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6. 严格执行消毒隔离制度，严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。5. 各项护理措施实施到位各项护理措施实施到位健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。在征得教师同意后，形成决议，并予以实施，这些措施增强了管理人员爱岗敬业、廉洁自律意识，密切了管理人员与广大教职工的关系。窑居建筑大体可分为靠崖式窑院、下沉式窑院两种（如表2-5所示）。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎
18、么办积极采取补救或抢救措施积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识原因、后果及本人对不良事件的认识和建议和建议 发生护理不良事件发生护理不良事件当事人立即报告值班医师、护士长、主任当事人立即报告值班医师、护士长、主任 Part 4Part 3Part 2Part 1根据要求，分析本班孩子情况，认真制定了学期计划，备好每一个活动。作者根据之前的数据库幵发经验和最近的一项研究，通过分析和研究的进一步发
19、展形成了一些意见，讨论了材料数据库版本。04健 康 指 导A D D Y O U R T I T L E A D D Y O U R T I T L EC o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .C o p y p a s t e f o n t s . C h o o s e t h e o n l y o p t i o n t o r e t a i n t e x t .在支部的工作中，对于工作不熟悉，工作中不够灵活主动。除此之外，其他高层混凝土
20、建筑也面临着同样的火灾风险。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。出现不良事件能够得到及时有效的处理。当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。主动上报有何意义？鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。为管理者提供医疗安全管理的真实依据。从生活方面对幼儿进行指导，让幼儿学会讲卫生，讲文明，讲礼貌，也让幼儿懂得互相谦让，友好相处。1978年，美国学者阐述了橡胶支座隔离地震能量的方法和施工技术。你在护理工作中发生了不良事件
21、怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办给药差错的现状给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。保证重点，兼顾一般原则，使预算更加切合实际，利于操作，发挥其在财务管理中的积极作用。对织物柔软主观评价常有语意评定法（SD法）、绝对判断法、成对比较法、秩位法等方法38。你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办
22、鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉输入标题点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容.输入标题点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容点击添加主要文字内容许多学者对数字孪生体的构建进行了研究，从微制造单元提取数据信息，用以构建数字孪生体，并将它与之结合，来构建制造单元模型。水化产物数量开始明显下降，并且伴随着大量孔隙的产生。D E S I G N B Y 点 击 输 入点击输入您的文字内容点击输入.点击输入您的文字内容点击输入.宣 讲 人 ： X X 时 间 ： X X X谢谢大家 排水系统管网、蓄水池、流量控制单元和其他单元的数学模型；2.2隔震结构减震系数计算2.2.1上部结构平面布置计算模型为钢筋混凝土框架结构，包括隔震层共7层。
