1、龙殿法 副主任医师传染性单核细胞增多症第第九九章章 第第1 1节节 （4 4）传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是由 EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)所致的急性感染性疾病,临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多,给诊断、治疗带来一定困难。p儿科学传染性单核细胞增多症【病原学】1964年由Epstein和Barr首先从患伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)的非洲儿童的瘤组织中发现1968年由 Henle 等报道为本病
2、的病原体。EBV 为疱疹病毒属,是一种啫淋巴细胞的 DNA 病毒,具有潜伏及转化的特征。p儿科学传染性单核细胞增多症EBV电镜照片EBV模式图【病原学】1964年由Epstein和Barr首先从患伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)的非洲儿童的瘤组织中发现1968年由 Henle 等报道为本病的病原体。EBV 为疱疹病毒属,是一种啫淋巴细胞的 DNA 病毒,具有潜伏及转化的特征。p儿科学传染性单核细胞增多症【病原学】EBV有5种抗原成分,均能产生各自相应的抗体。衣壳抗原(viral capsid antigen,VCA):可产生IgM 和 IG 抗体,VCA-IM 抗体早期出现,在
3、 12个月后消失,是新近受 EBV感染的标志:VCA-IeG 出现稍迟于前者,原发 EBV 感染时,几乎所有患者在第1个月内可检测到 VCA-IgG 低亲和力抗体,逐渐成为高亲和力 VCA-IgG,可持续多年或终生。VCA-IgG 阳性不能区别新近感染与既往感染,需进行抗体亲和力检测以鉴别。早期抗原(eary anigen,EA):是 EBV 进入增殖性周期初期形成的一种抗原,其中 EA-D 成分为 EBV 活跃增殖的标志。EA-IgG 抗体于病后 34周达高峰,持续 36个月。p儿科学传染性单核细胞增多症【病原学】核心抗原(nuclear anigen,EBNA):EBNA-gG 于病后 3
4、4周出现,持续终生,是既往感染的标志。淋巴细胞决定的膜抗原(lymphocyte determinant membrane antigen,LYDMA):帶有 LYDMA 的B细胞是细胞毒性T(Te)细胞攻击的靶细胞,其抗体为补体结合抗体,出现和持续时间与 EBNA-IG 相同,也是既往感染的标志。膜抗原(membrane anigen,MA):是中和性抗原,可产生相应中和抗体,其出现和持续时间与 EBNA-gG 相同。流行病学】p儿科学传染性单核细胞增多症 EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体p儿科学传染性单核细胞增多症【流行病学】人群普遍易感,患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在
5、于唾液腺及唾液中,可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。接触含病毒的唾液是主要传播方式,偶可经输血传播。本病主要见于儿童和青少年,6岁以下患儿大多表现为隐性或轻型感染,15 岁以上多呈典型症状。p儿科学传染性单核细胞增多症【发病机制】EBV 进入口腔后,主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T 淋巴细胞及 NK 细胞,因这些细胞均具有EBV的受体 CD21。EBV在咽部细胞中增殖,导致细胞破坏,引起扁桃体炎和咽炎,局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖,并可长期或间歇性向唾液中排放,然后进入血液,通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散,继而累及全身淋巴系统。p儿科学传染
6、性单核细胞增多症【发病机制】受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变,引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞(主要是 CD8*T细胞,CTL)。CTT在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用,它一方面杀伤感染 EBV的B细胞,另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞(又称为异型细胞)就是这种具有杀伤能力的T细胞。p儿科学传染性单核细胞增多症【病理】淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大,淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要器官系统均可有淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞浸润和局限性坏死
7、病灶。脾脏充满异型淋巴细胞,水肿,致脾脏质脆、易出血,甚至破裂。p儿科学传染性单核细胞增多症【临床表现】潜伏期 515 天。起病急缓不一,症状呈多样性,多数有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退轻度腹泻等前驱症状。症状轻重不一,年龄越小,症状越不典型。发病期典型表现如下。1.发热:一般均有发热,体温 3840,无固定热型,热程大多12周,少数可达数月。中毒症状多不严重。2.咽峡炎绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血及肿胀,可见出血点,伴有咽痛,部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。3.淋巴结肿大 全身淋巴结均可肿大,在病程第1周就可出现。以颈部
8、最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病的可能。肿大淋巴结直径很少超过 3cm,中等硬度,无明显压痛和粘连,肠系膜淋巴结肿大时,可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退,亦可数月消退。p儿科学传染性单核细胞增多症p儿科学传染性单核细胞增多症p儿科学传染性单核细胞增多症咽峡炎白色渗出物或假膜 4.肝、脾大 肝大者约占 20%62%,大多数在肋下 2cm 以内,可出现肝功能异常,并伴有急性肝炎的上消化道症状,部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大,伴疼痛及压痛,偶可发生脾破裂。5.皮疹 部分患者在病程中出现多形性皮疹,如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在 46
9、天出现,持续1周左右消退。消退后不脱屑,也无色素沉着。本病病程一般为 23周,也可长至数月。偶有复发,但病程短,病情轻。婴幼儿感染常无典型表现,但血清 EBV 抗体可阳性。p儿科学传染性单核细胞增多症【并发症】重症患者可并发神经系统疾病,如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。在急性期可发生心包炎、心肌炎、EB 病毒相关性噬血细胞综合征。约 30%的患者出现咽部继发性细菌感染。其他少见的并发症包括间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等。脾破裂虽然少见,但极严重,轻微创伤即可诱发。p儿科学传染性单核细胞增多症【实验室检查】1.血常规
10、外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低,以后逐渐升高10,高者可达3050。白细胞分类早期中性粒细胞增多,以后淋巴细胞数可达 60%以上,并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过 10%或其绝对值超过 1.0,时具有诊断意义。部分患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少。p儿科学传染性单核细胞增多症异型淋巴细胞 【实验室检查】2.血清嗜异性凝集试验(heterophil agglutination test,HAT)起病1周内患儿血清中出现 IgM 嗜异性抗体,能凝集绵羊或马红细胞,阳性率达 80%90%。凝集效价在1:64以上,经豚鼠肾吸收后仍呈阳性者具有诊断价值。此抗体体内持续存
11、在25个月。5岁以下小儿试验多为阴性。p儿科学传染性单核细胞增多症【实验室检查】3.EBV 特异性抗体检测 间接免疫荧光法和酶联免疫法检测血清中 VCA-IgM、低亲和力 VCA-IgG 和 EA-IgG。VCA-IgM 阳性是新近 EBV感染的标志,低亲和力 VCA-IgG 阳性是急性原发感染标志EA-IgG 一过性升高是近期感染或 EBV 复制活跃的标志,均具有诊断价值。4.EBV-DNA检测 采用 RT-PCR 方法能快速、敏感、特异地检测出患儿血清中含有高浓度EBV-DNA,提示存在病毒血症。5.其他:部分患儿可出现心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群 CD4/CD8 比
12、例降低或倒置。p儿科学传染性单核细胞增多症【诊断和鉴别诊断】根据流行情况、典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大)、外周血异型淋巴细胞10%、嗜异性凝集试验阳性、EB 病毒特异性抗体(VCA-IgM、低亲和力 VCA-IgG、EA-gG)和 EBV-DNA 检测阳性可做出临床诊断,特别是 VCA-IgM 阳性,和/或低亲和力 VCA-gG 阳性,和/或急性期及恢复期双份血清 VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断 EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验,阳性可以确诊。本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲型肝炎病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中因巨细胞
13、病毒感染而被误诊为IM最常见。p儿科学传染性单核细胞增多症【治疗】临床上无特效的治疗方法,主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂,因此有脾大的患者 23周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效,仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等抗疱疹病毒类药物,但其确切疗效尚存争议。静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善,缩短病程,早期给药效果更好。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时,应立即输血,并行手术治疗。EB病毒相关性噬血细胞综合征治疗参照相关章节。p儿科学传染性单核细胞增多症【预防】由于除了 IM 以外,一些恶性疾病,包括鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等也与 EB病毒感染有关。因此近年来国内外正在研制 EB病毒疫苗,除可用以预防本病外,尚考虑用于高危人群如 EBV 感染相关的儿童恶性淋巴瘤、鼻咽癌、原发性免疫缺陷病、艾滋病和移植受者的免疫预防。p儿科学传染性单核细胞增多症【预后】本病系自限性疾病,预后大多良好,自然病程约24周。少数恢复缓慢,可达数周至数月。病死率约为 1%2%,多由严重并发症所致。p儿科学传染性单核细胞增多症龙殿法 副主任医师传染性单核细胞增多症第第九九章章 第第1 1节节 （4 4）
