1、 一例一例缺血性脑卒中病缺血性脑卒中病例分析例分析 脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞病因分型病因分型小动脉闭塞型小动脉闭塞型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型心源性栓塞型其他明确病因型其他明确病因型不明原因型不明原因型治疗治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版版一般处理一般处理 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持 心脏监测心脏监测 体温控
2、制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持特异性治疗特异性治疗 改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纤降纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药急性期并发症急性期并发症脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高出血出血癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎深静脉血栓深静脉血栓病例分析病例分析 头头CT示示(2013-09-19，本院，本院)：右侧：右侧枕叶可见片状低密度影、右侧基底节区片枕叶可见片状低密度影、右侧基底节区片状低密度影（新发病灶状低密度影（新发病灶)。 患者于患者于2013.09.162013.09.
3、16无明显诱因出现右侧无明显诱因出现右侧额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行缓解。缓解。2013.09.192013.09.19晨起晨起6 6：3030分左右患者上分左右患者上厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以“脑梗脑梗死死”于我科于我科NICUNICU。给予活血化瘀；改善微循。给予活血化瘀；改善微循环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情稳定，转入普通病房。稳定，转入普通病房。 既往健康，否认高血压、糖尿病、既往
4、健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病史，无药物过敏史。史，无药物过敏史。 病情病情辅助检查辅助检查既往史既往史入院诊断入院诊断1.急性脑梗死急性脑梗死(右侧大灶右侧大灶) 2.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症患者，男，患者，男，4848岁，因岁，因“头痛头痛4 4天，左侧肢体活动不灵天，左侧肢体活动不灵6 6小时小时 ”入院入院 治疗用药方案治疗用药方案用药目的用药目的初始药物初始药物调脂、调脂、稳定斑块稳定斑块阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 60mg 口服口服 1/日日神经保护药神经保护药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针单唾液酸四己糖
5、神经节苷脂钠粉针 60mg 60mg 静滴静滴 1/1/日日改善循环改善循环疏血通注射液疏血通注射液6ml 6ml 静滴静滴 1/1/日日抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg 口服口服 1/晚晚硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服口服 1/日日脱水降颅压脱水降颅压甘油果糖氯化钠注射液甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴静滴 1/12h保护胃黏膜保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g 口服口服 2/日日谷氨酰胺颗粒谷氨酰胺颗粒 5g 口服口服 3/日日补充补充B组维生素组维生素叶酸片叶酸片 5mg 口服口服 1/日日维生素维生素B1片片 10mg
6、口服口服 3/日日甲钴胺片甲钴胺片 0.5mg 口服口服 3/日日保护线粒体保护线粒体丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊 0.2g po 3/日日预防脑胃综合征预防脑胃综合征降同型半胱氨酸降同型半胱氨酸指南推荐：指南推荐：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。免疫三氧回输治疗免疫三氧回输治疗作用机理：作用机理： 臭氧可能通过激活红细胞代谢，促进氧释放；调节机体抗臭氧可能通过激活红细胞代谢，促进氧释放；调节机体抗氧化能力和免疫力；减轻脑水肿；调节脂质代谢等机理保护脑细氧化能力和免疫力；减轻脑水
7、肿；调节脂质代谢等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。操作方法：操作方法：1）抽取）抽取50-100ml血液血液2）以）以1:1的比例加入三氧（臭氧），自体的血液通过与三氧结合迅速发的比例加入三氧（臭氧），自体的血液通过与三氧结合迅速发生反应。生反应。3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。不良反应：不良反应：过敏反应、出血倾向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮过敏反应、出血倾向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮喘等，但搜索文献，据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。喘等，但搜索文献，
8、据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。禁忌症：禁忌症：甲亢、出血倾向、甲亢、出血倾向、G-6-PD（红细胞葡萄糖（红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶）缺乏症和对磷酸脱氢酶）缺乏症和对臭氧过敏者。臭氧过敏者。v由于动脉血栓的形成有多种因素：由于动脉血栓的形成有多种因素：v阿司匹林阿司匹林仅作用仅作用环氧酶途径环氧酶途径，对其他途径导致的血小板聚集无效；，对其他途径导致的血小板聚集无效；v氯吡格雷氯吡格雷是非竞争性是非竞争性腺苷二磷酸抑制剂腺苷二磷酸抑制剂，可选择性抑制二磷酸腺苷，可选择性抑制二磷酸腺苷 ( ADP)与血小板结合及继发的由与血小板结合及继发的由 ADP介导介导 的糖蛋白复合物活化的糖蛋
9、白复合物活化 ，抑制，抑制血小板的聚集。血小板的聚集。由于由于环氧酶环氧酶及及ADP是血小板聚集反应中两个是血小板聚集反应中两个相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小板功效。板功效。 双联抗血小板双联抗血小板关注出血风险关注出血风险脱水降颅压脱水降颅压1、脱水降颅压，脑保护、清除自由基2、通过提高血浆渗透压从而使细胞及组织间的水分吸入血中，而使组织发生脱水脑梗死后脑水肿的发生常使颅内压升高，升高的颅内压力一方面进一步妨碍脑灌流使梗死灶扩大，另一方面直接影响神经功能的恢复。因此对脑梗
10、死患者除积极溶栓扩溶改善脑血液循环外，防治脑水肿是影响预后的一个重要措施。 甘油果糖甘露醇作用迅速且较强，但降颅压持续时间较短，有反跳现象，大量输入易损害肾功能，且容易扰乱体内水、电解质平衡。1、起效慢但持续时间较长，无反跳作用，不导致水电解质紊乱。2、可供给脑组织能量，有益于梗死周围半暗带灌注的改善及脑细胞的保护和神经功能恢复。3、其代谢产物为二氧化碳和水，经肾排泄少，肾脏负担小，因而肾功能不全者亦可应用。治疗日志治疗日志v2013-09-27v患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命体征平稳v患者自诉仍有右侧头痛v用药：养血清脑颗粒A 4g 口服 3/日，养血通肝止头痛；安络痛片 0.42g 口服
11、 3/日，止头痛； 治疗日志治疗日志v2013-09-30v患者神清，仍有头痛，体温最高达38.5 v血细胞分析示：中性粒细胞百分比 2 GR%88.1%、淋巴细胞计数 8 LY#0.5 109/L v痰培养示：革兰氏阴性杆菌 GNB1+、上皮细胞 EP14、革兰氏阳性球菌 GPC1+、似链球菌 QS+。 v胸部正侧位片：双侧胸廓对称，右肺中叶可见片状密度增高影，余肺纹理清晰，肺野透过度良好，双侧肺门影规则，气管纵隔居中，心脏增大，双侧膈面光滑，肋膈角清晰、锐利；1.心脏增大，2.考虑右肺中叶炎症。 v治疗： 给予头孢呋辛钠粉针 1g 静脉输液 3/日，抗肺部感染； 停用安络痛片 0.42g
12、口服 3/日， 给予甲磺酸双氢麦角毒碱片 1MG 口服 3/日 、 洛芬待因缓释片 0.4g 口服 2/日，缓解头痛； 舒肝解郁胶囊D 0.72g 口服 2/日，缓解紧张情绪； 停用甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 1/12h。卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗
13、策略果采取降阶梯治疗策略 用药方式及疗程用药方式及疗程v推荐初始治疗应用推荐初始治疗应用静脉制剂静脉制剂，一旦体温正常、临，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制口服制剂剂，疗程，疗程最短最短5 5天天，平均平均7 71010天天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Commun
14、ity-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.疗效判定疗效判定v在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。等指标判断疗效，指导临床用药。v
15、对于重症肺炎，胸片的改善往往滞后于临床指标，用其判对于重症肺炎，胸片的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。断临床有无改善的价值是有限的。Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682.治疗日志治疗日志v2013-10-04v实验室指标正常实验室指标正常 停用头孢呋辛钠粉针停用头孢呋辛钠粉针 1g 静脉输液静脉输液 3/日日治疗日志治疗日志v2013-10-08v患者意识清楚，言语欠清，时间、地点、计算力检查正常，四肢肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，病情较入院时明显好转，可出院，继续行康复治疗，我科及相关科室随诊。
