1、报告人：文志华报告人：文志华1 姓 名：高先生 年 龄：83岁 入院时间：2018年06月13日 主 诉：反复头晕伴行走不稳6年，加重1周。 否认冠心病、糖尿病等病史否认冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无食物过敏史，无药物过敏史无食物过敏史，无药物过敏史。患者基本信息2 2017-5月我院住院，诊断为“腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（亚急性期，右侧额叶）；帕金森综合征；陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死；脑白质疏松；左锁骨下动脉近端闭塞；脑动脉硬化并多发脑动脉狭窄；双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成（软、混合、硬斑）；左侧颈总动脉起始部、左侧椎动脉起始部、双侧椎动脉V4段狭窄；双侧椎动脉V2段
2、迂曲；高血压病3级（极高危）；良性位置性眩晕；右股浅动脉闭塞；窦性心律过缓；肝内胆管多发结石；右肾囊肿；CEA升高；左上肺团块状高密度阴影（性质待查）；前列腺增生；颈动脉、椎动脉硬化；高脂血症；C3/4左侧钩椎关节、C5/6右侧钩椎关节增生；C6/7椎间盘突出”。既往病史3 患者6年前无明显诱因头晕，呈昏沉感，随体位改变加重，伴双下肢行走不稳，双下肢乏力，站立时双膝抖动，活动后加重，无头痛，无恶心呕吐，无肢体偏瘫、意识障碍等症状，至我院神经内科住院治疗后，症状好转出院。1 1周前周前无明显诱因再次出现头晕、行走不稳加重，头晕以晨起时无明显诱因再次出现头晕、行走不稳加重，头晕以晨起时明显，胃纳差
3、，余无不适。明显，胃纳差，余无不适。现病史4 中医诊断: 眩晕 痰瘀互阻 西医诊断: 1.锁骨下动脉盗血综合征 2. 2.脑梗死后遗症脑梗死后遗症 3.帕金森综合征 4.高血压3级 5.脑动脉狭窄 6.颈动脉硬化 7.椎动脉狭窄入院诊断5入院专科检查 一般情况：意识清楚，言语清晰，对答切题，情感无异常，定向力、记忆力及计算力、判断力无明显异常。 颅神经未见明显异常。 运动系统：四肢肌肉形态无异常，动作迟缓，站立时双下四肢肌肉形态无异常，动作迟缓，站立时双下肢有抖动，右下肢为甚肢有抖动，右下肢为甚，双上肢肌力正常，左上肢肌力5级，右上肢肌力4级，双下肢肢肌力4-级，指鼻试验正常，轮替试验正常，跟
4、膝胫试验正常。慌张步态、冻结步态阳性。慌张步态、冻结步态阳性。 感觉系统、植物神经系统未见明显异常。脑膜刺激征阴性。6初始治疗方案7初始治疗方案作用作用药物药物用法用量用法用量抗血小板凝集硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd抗眩晕甲磺酸倍他司汀片6mg po tid调血脂阿托伐他汀钙片20mg po qn抗帕金森多巴丝肼片125mg po bid活血通络脑心通胶囊0.8g po tid通血管银杏达莫注射液 20ml+NS 250ml vd qd8病情变化及检查、用药情况92018.6.15 神志清，精神一般，头晕减轻，双下肢行走不稳，站立时双膝抖动减轻。舌暗淡，苔薄腻，脉弦滑。舌暗淡，苔薄腻，
5、脉弦滑。 血常规：血红蛋白浓度血红蛋白浓度(HGB) 122g/L(HGB) 122g/L，血小板计数，血小板计数(PLT) 68(PLT) 68* *109/L109/L 生化：总胆固醇(TC) 5.38mmol/L，D-D-二聚体二聚体 997.67ug/L 997.67ug/L。 大便潜血阳性大便潜血阳性 颈部血管彩超颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧椎动脉走行迂曲；左侧椎动脉血流速度加快。磁共振磁共振：1.右额叶、双侧放射冠-基底节区、脑干多发陈旧腔隙性脑梗塞。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.颅脑MRA：脑动脉硬化并多发脑动脉狭窄。10用药变化 6.15加用胞磷胆碱钠注射液
6、0.5g +5% GS 100ml vd qd 养血清脑颗粒 4g po tid 雷贝拉唑肠溶片 10mg po bid 6.16停银杏达莫，改用注射用血塞通 400mg+NS 250ml vd qd 6.15-6.17中药内服： 赤赤 芍芍 10g 10g 川川 芎芎 10g 10g 当 归 10g 地地 龙龙 10g 10g 黄 芪 25g 桃 仁 10g 红红 花花 5g 5g 柏子仁 20g 素馨花 5g 合欢花 5g112018.6.20 患者神志清，精神一般，头晕缓解，双下肢行走不稳好转，余无明显不适。舌暗淡，苔薄腻、脉弦滑。 血常规：血红蛋白浓度血红蛋白浓度(HGB) 107g/
7、L(HGB) 107g/L，血小板计数，血小板计数(PLT) (PLT) 7979* *109/L109/L 6.20 6.20 停硫酸氢氯比格雷片，给予利可君片停硫酸氢氯比格雷片，给予利可君片 20mg po tid20mg po tid 6.21 停注射用血塞通 6.22 加天麻素注射液 0.4g+NS 250ml vd qd12患者血压情况175136112120115117161124126136101128165130170128166136170627578646065707468747276687265707167590204060801001201401601802006月13
8、日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日6月20日6月21日6月22日患者血压情况收缩压舒张压13收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压收缩压舒张压舒张压6月13日175626月19日128766月14日136756月19日165686月14日112786月20日130726月15日120646月20日170656月15日115606月21日128706月16日117656月21日166716月16日161706月22日136676月17日124746月22日170596月17日126686月18日136746月18日1017214患者用药情况15讨论内容16患者住院期间血压持续较高，是否应给予降压治疗？患者住院期间血压持续较高，是否应给予降压治疗？患者血红蛋白浓度降低、血小板计数减少的原因？患者血红蛋白浓度降低、血小板计数减少的原因？对该例脑梗死患者中西药联用抗凝治疗的评价？对该例脑梗死患者中西药联用抗凝治疗的评价？讨论内容12317
