1、儿童儿童重症重症病毒性脑炎病毒性脑炎的诊治的诊治 江南大学附属医院江南大学附属医院 儿科儿科 刘月影刘月影目录目录定义流行病学病因分型临床表现急救处理预后长期管理前言前言中枢神经系统感染是PICU的常见病，也是导致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分为脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎，按病原学又分为细菌性感染(如化脓性脑膜炎或脑炎)或无菌性脑膜炎或脑炎(如病毒性脑膜炎或脑炎、肺炎支原体脑炎等)，儿童病毒性脑炎常因症状的非特异性、非典型性及原因的多样性导致误诊或延误治疗，也是严重中枢神经系统感染最常见的类型，在PICU收治病种中仅次于肺炎，有较高的致死率和致残率。流行病学流行病学5岁儿童发生率为2-5%热
2、性惊厥发病年龄高峰在2岁以下，绝大多数发生于6个月至5岁之间大多数热性惊厥为单纯性热性惊厥，复杂性热性惊厥的发生率将近2030%10分钟为短时程惊厥和长时程惊厥的时间截点将近 5% 的热性惊厥持续时间30分钟 季节性波动:十一月一月以及六月八月分别与病毒性上呼吸道感染和消化道感染的发病高峰一致下午6时至晚间11:59 甲流与热性惊厥再发关系密切定义定义 国际抗癫痫联盟(ILAE) 定义热性惊厥为: - 热性惊厥作为一种惊厥性疾病，其发生于一个月以后的儿童，发病与发热相关，且不是由于中枢感染引起 - 新生儿期有惊厥病史，曾有不明原因的惊厥史,或满足其他急性症状性惊厥诊断标准的患儿均不能诊断为热性
3、惊厥美国国立卫生研究院(NIH) 定义热性惊厥为: - 惊厥发作的年龄通常在3个月至5岁之间 - 与发热有关 - 没有颅内感染证据或明确的病因病因病因尚未完全明确尚未完全明确一般认为和异常因素和环境因素共同决定，主要与脑发育异常、脑发育未成熟和发热有关遗传遗传-2540%的病例有阳性家族史（母系）-在同卵双胞胎中热性惊厥存在更高的发病一致率病毒感染：欧美疱疹病毒-6、腺病毒最常见，亚洲以流感、RSV多见，细菌感染只占0.9%儿童发育迟滞及脑发育异常Fetal growth rates for children with and without febrile seizures Visser A
4、 M et al. Pediatrics 2010;126:e919-e925 宫内危险因素宫内危险因素疫苗接种疫苗接种-疫苗接种可以诱发1/3Dravet综合征患儿的惊厥发作，这是一种遗传性的钠离子通道突变所引起的疾病-AAP 和WHO 都未建议在热性惊厥发生后停止或改变免疫接种程序, 即使是那些有潜在基因突变的儿童代谢异常及缺陷代谢异常及缺陷-研究报道称缺铁性贫血与单纯性热性惊厥之间存在统计学关系-在印度热性惊厥儿童中发现锌离子水平较低-热性惊厥与全身性呼吸性碱中毒有关，而与感染的严重程度无关热性惊厥可以分为两大类-单纯性热性惊厥是一种独立的、简单的、全身性的发作-复杂性热性惊厥是一种局灶
5、性的发作，一次发热病程中有两次或以上惊厥发作，或者惊厥持续时间大于10-15分钟既往有神经系统损害的病史。任意一条即可诊断。-热性惊厥持续状态属于复杂性热性惊厥 FS分型临床表现多以发热为首发症状，一部分为惊厥为首发症状发热时体温的高度与惊厥发作无关。发热时体温上升速率与惊厥发作有关，FS多见于体温快速上升阶段。20-50%的病例以惊厥为首发症状21%的FS发生在发热1小时内，57%在1-24小时内，22%在发热的24小时后。87%的FS惊厥持续时间小于10min,9%大于15min,5%为FSE.评估评估实验室检查 对于单纯性热性惊厥不存在固定的血清实验室检查项目 实验室检查项目的确定应取决
6、于发热疾病的临床表现腰椎穿刺腰椎穿刺 AAP 指南强烈建议对于有惊厥、发热和脑膜刺激征的患儿实施腰椎穿刺术 根据病史或检查结果怀疑有脑膜炎或颅内感染的患儿同样推荐实施腰椎穿刺术美国儿科协会2011版热性惊厥指南推荐热性惊厥的指征：l脑膜刺激征l6-12个月的儿童没有接种过流感嗜血杆菌或肺炎链球菌疫苗l对于表现为FS前已经用过抗生素的病历推荐腰穿lCFS尤其是FSE脑电图 脑电图不能为预测单纯性热性惊厥后患儿将来是否会发展成为癫痫提供依据 脑电图对于评价患儿热性惊厥后是否持续存在脑电异常有一定作用 脑电图记录时间和异常脑电图发生率脑电图记录时间和异常脑电图发生率Values are presen
7、ted as number (%).Korean J Pediatr 2013;56(12):534-539 慢波出现和快频波减弱很可能与MRI的T2像的急性期海马损伤有关。 这些发现可能是热性惊厥持续状态急性期损伤的一个敏感且可以获得的指标。影像学检查 单纯性热性惊厥不推荐影像学检查 如果患儿表现为局灶性复杂性热性惊厥和/或热性惊厥持续状态，应完善头颅MRI检查以评估是否存在颅内结构性异常热性惊厥持续状态后海马和颞叶皮层出现异常信号热性惊厥持续状态后海马和颞叶皮层出现异常信号 有研究报道191例患儿的头颅MRI评估热性惊厥持续状态后海马的状态发现22例患儿的海马存在明显或可疑的T2像信号异常
8、热性惊厥持续状态后存在急性海马损伤的风险并且大多数存在海马发育异常急救处理通常患儿送到医院时惊厥已经自然缓解侧卧，松解衣领，腰带，包好压舌板防在上下牙之间防止舌咬伤，保持呼吸道通畅，及时吸痰。按压人中、合谷氧气吸入、及时退热尽快使用止惊药，越快使用药物越可以使抽搐停止。急救处理安定：静推0.2-0.5mg/kg,速度1mg/min,最大量5mg. 直肠（2-5岁0.5mg/kg）咪达唑仑：无条件静脉用药的，可以选择咪达唑仑肌肉注射，0.1-0.2mg/kg,最大量为5mg,或0.2-0.3mg/kg,滴鼻或滴入口腔黏膜，最大量为7.5mg.10%水合氯醛：0.5ml/kg,最大10ml急救处理
9、苯巴比妥：如抽搐不止可以选择苯巴比妥20mg/kg,5-10分钟缓慢静推，为减轻呼吸抑制，也可以将负荷量分成2次，间隔30min,该药在15-20分钟起效，作用维持12-24小时。在惊厥反复发作时用过安定后可以使用。咪达唑仑：静脉维持1-5ug/kg/min,抗癫痫药物：还无效，气管插管和麻醉对患儿的教育和指导 -急性发作缓解后，应向家长解释患儿一般没有死亡的危险，安慰家长（病因，处理，预后） -因病毒感染无特效药物，因此只要的治疗是对症处理，降温（布洛芬，对乙酰氨基酚10mg/kg),物理降温 -针对原发病必要时使用抗生素FS预后 理论上讲有以下四种结局 -再发 -发展成癫痫 -智力下降 -
10、死亡再发再发风险同时受患儿的年龄和热性惊厥类型的影响 约1/3热性惊厥患儿会有复发 复发的危险因素包括热性惊厥家族史，首发年龄小于18个月（首次发作12月，50%复发，大于12月，30%复发）；首次惊厥发作时体温低于38.5（体温越高越不容易复发），；惊厥前发热时间越短越易复发；同次发热性疾病中反复发作；围生期异常和脑发育异常。危险因素的数量直接与再发风险成比例。有两个或以上危险因素的患儿2年内再发率高于30%，有3个危险因素的患儿再发率将翻倍。癫痫的风险首次发生FS后，约2-7.5%的儿童会发作为EP,CFS发展位EP的几率是10-20%。为评估FS和EP的关系，对154万人做了为期23年的
11、随访，显示FS发展为EP几率6.9%。风险为：阳性家族史，CFS, 首次发作前有发育延迟或异常体征。部分性、长时程、反复发作的热性惊厥将来发展为癫痫的风险高达57%生长发育落后与长时程热性惊厥有关有长时程热性惊厥病史的患儿更有可能出现神经系统异常智力损害的风险目前还没有发现SFS导致智力下降，学业或成绩不良，动物实验也证实诱导SFS测试未发现明显的认知和行为缺陷。鉴别诊断中枢感染神经系统疾病和癫痫 Dravet 综合征 代谢性疾病和线粒体病慢性期长程管理： - 持续给予预防性用药迄今为止，没有研究表明应用退热剂可以减少SFS复发，退热剂是随时使用（体温要上升时）还是常规（每4小时一次） 并不能
12、降低热性惊厥的再发率。 -国际上不推荐常规给予抗癫痫药物，因其较大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）长程（抗癫痫药物）都有效，但不推荐。对于家长焦虑，复发危险因素多可以建议短期口服地西泮，1mg/kg,分3次/d，至体温完全正常为止。Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1(3):171-9.Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1(3):171-9.最新研究基础研究中用动物模型评价热性惊厥后神经元损伤，并观察将来发展为癫痫的可能性 评估发生率、发病率以及惊厥持续状态（包括热性惊厥持续状态）的治疗方法运用MRI、脑电图、发育/神经心理学测试、病原学、遗传学、精神病学评价以及家系调查来评价热性惊厥持续状态的远期后遗症 通过双胎来研究热性惊厥的遗传学、亚型和亚症候群等特点谢谢！
