1、医学1第十六章肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）范文福范文福学时数：学时数：2 2学时学时医学2讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）医学3讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗医学4定 义v肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 。v门体分流性脑病 (port
2、o-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制v亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病医学5病因和发病机制v各型肝硬化v门体分流手术v暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病v原发性肝癌和继发性肝癌v妊娠期急性脂肪肝v严重胆系感染 病因医学6诱 因v上消化道出血v大量排钾利尿、放腹水v高蛋白饮食v催眠镇静药、麻醉药v便秘v尿毒症v
3、外科手术v感染医学7v病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在v氨中毒学说v-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说v胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用v假性神经递质学说v氨基酸代谢不平衡学说发病机制医学8氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成v胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解v肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨v骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+ +OHOH+ +医学92、氨的清除v肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素v脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺v肾脏排氨：排尿素、
4、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨v肺：血氨过高时，肺部呼出少量 医学10二、肝性脑病时血氨增加的原因v生成过多v清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环医学11相关诱因对血氨的影响v摄入过多的含氮食物v低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障v低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性v消化道出血：肠腔内血液分解成氨v便秘：有利于毒性产物吸收v感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多v低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加v其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负
5、担医学12三、氨对中枢神经的毒性作用v干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低v抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢vNH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿v-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足v谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质v氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能医学13-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制医学14胺、硫醇和短链脂肪
6、酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌医学15假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶医学16氨基酸代谢不平衡学说v芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸v支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸vBCAA/AAA：正常3 HE1v胰岛素肌肉分解BCAAvBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制医学17临床表现取决于：v原有肝病的性质v肝细胞损害的轻重缓急v诱因医学18HE的临床分类v急性HE：
7、见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状v慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因v亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试医学19HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期vI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常vII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能
8、完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变医学20vIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。vIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。医学21v急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现v慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现医学22实验室和其他检查v血氨：慢性HE多，
9、急性多正常v脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波v诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大v心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验v影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 医学23诊断和鉴别诊断主要诊断依据v严重肝病和/或广泛门体分流v精神错乱、昏睡或昏迷v肝性脑病的诱因v明显的肝功能损害或血氨增高v扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别医学24治 疗一、消除诱因v禁
10、用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪v及时控制感染及上消化道出血v避免快速和大量、排钾利尿和放腹水v纠正水、电解质和酸碱平衡失调医学25二、减少肠内有毒物的生成和吸收v饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好v灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选v抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次医学26三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱v降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dv支键氨基酸vGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平v人工肝医学27四、肝移植五、其他对症治疗v纠正水、电解质和酸碱平衡失调v保护脑细胞功能v保持呼吸道通畅v防治脑水肿医学28预 后v诱因明确且易消除者预后较好v肝功能较好的门体性脑病预后较好v肝功能差者预后较差v暴发性肝功衰所致的HE预后最差医学29复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？医学30谢谢大家！
