1、脑瘫的早期诊断与治疗脑瘫的早期诊断与治疗湘潭市第二人民医院儿科湘潭市第二人民医院儿科1脑性瘫痪脑性瘫痪(Cerebral Palsy,CP)(Cerebral Palsy,CP) 是继小儿麻痹症之后，又一个以肢体运动功能障碍是继小儿麻痹症之后，又一个以肢体运动功能障碍为主的致残性疾病。为主的致残性疾病。英国整形专家英国整形专家LittleLittle博士在博士在18391839首次报道了首例痉首次报道了首例痉挛性脑瘫的病例，将脑损伤患儿出现的痉挛及四肢挛性脑瘫的病例，将脑损伤患儿出现的痉挛及四肢运动性障碍称为脑瘫，运动性障碍称为脑瘫， LittleLittle成为世界上第一个成为世界上第一个发
2、现脑瘫的学者。发现脑瘫的学者。18881888年，年，BurgessBurgess首次应用脑性瘫痪一词。首次应用脑性瘫痪一词。2脑性瘫痪概念脑性瘫痪概念 2006 2006年第二届全国儿童康复、第九届中国小儿年第二届全国儿童康复、第九届中国小儿脑瘫康复学术会定义：自受孕开始至婴儿期非进脑瘫康复学术会定义：自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，强调了现为运动障碍及姿势异常，强调了CPCP脑源性、脑脑源性、脑损伤非进行性、症状在婴儿期出现，可有诸多伴损伤非进行性、症状在婴儿期出现，可有诸多伴发症和应当排除进
3、行性疾病所致中枢性运动障碍发症和应当排除进行性疾病所致中枢性运动障碍及正常儿童暂时性运动发育迟缓。及正常儿童暂时性运动发育迟缓。3脑瘫三要素脑瘫三要素发育时期的脑损伤非进行性运动障碍姿势异常与异常运动模式4运动发育迟缓运动发育迟缓 指脑瘫患儿的运动能力低于同龄常儿童，运动自我控制能力差。轻者仅表现为动作稍笨拙，重者则双手不会抓握，竖头困难，不会翻身，不会坐起，不能爬、站、走，不能正差地咀嚼和吞咽。异常姿势异常姿势 指脑瘫患儿身体的各种姿势异常，稳定性差，在运动或静止时姿势别扭，左右两侧不对称，双拳紧握，双上肢内旋、外展，双下肢内收、交叉，越紧张越严重。5全国小儿脑性瘫痪专题研讨会新的分全国小儿
4、脑性瘫痪专题研讨会新的分型型v1.1.痉挛型：以锥体系受损为主。痉挛型：以锥体系受损为主。v2.2.不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张力不全，震颤等。力不全，震颤等。v3.3.共济失调型：以小脑受损为主。共济失调型：以小脑受损为主。v4.4.肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式。肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式。v5.5.混合型。混合型。6789按瘫痪部位分按瘫痪部位分v1.1.单瘫：单个肢体受累。单瘫：单个肢体受累。v2.2.双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重
5、。双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。v3.3.三肢瘫：三个肢体受累。三肢瘫：三个肢体受累。v4.4.偏瘫：半侧肢体累。偏瘫：半侧肢体累。v5.5.四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。10妊娠期妊娠期（约占（约占20%-30%20%-30%）围产期围产期（约占（约占70%-80%70%-80%）新生儿期新生儿期（约占（约占10%10%）子宫内感染（巨细胞病子宫内感染（巨细胞病毒、弓形虫病、风疹）毒、弓形虫病、风疹）胎儿期中毒（胎儿期中毒（COCO、汞）、汞）胎儿期脑损伤胎儿期脑损伤前置胎盘前置胎盘染色体异常等遗传病染色体异常等遗传病母亲吸烟、嗜酒或精神母
6、亲吸烟、嗜酒或精神受刺激受刺激先兆流产先兆流产母亲糖尿病母亲糖尿病母亲妊娠高血压综合母亲妊娠高血压综合征窒息窒息、缺氧、产伤、缺氧、产伤急产、急产、早产早产、过期产、过期产、剖宫产剖宫产胎头及引胎头及引难产难产脐带绕颈脐带绕颈巨大儿巨大儿多胎多胎低体重儿低体重儿颅内出血颅内出血核黄疸核黄疸低血糖低血糖脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑外伤脑外伤败血症败血症COCO中毒中毒重度肺炎重度肺炎脑瘫的致病原因脑瘫的致病原因 11小儿脑瘫的伴随障碍小儿脑瘫的伴随障碍 v智能障碍智能障碍 v癫痫癫痫 v语言障碍语言障碍 v听觉障碍听觉障碍 v视觉障碍视觉障碍 v牙齿发育不良牙齿发育不良 v行为障碍行为障碍 12脑瘫早
7、期诊断脑瘫早期诊断 v早期诊断的概念：指早期诊断的概念：指3-93-9个月婴儿脑瘫的诊断，个月婴儿脑瘫的诊断，其中其中0 03 3个月间的诊断又称超早期诊断。早期个月间的诊断又称超早期诊断。早期诊断多诊断为中枢性协调障碍（诊断多诊断为中枢性协调障碍（ZKSZKS）或脑损或脑损伤综合征（伤综合征（ BDSBDS）, ,当不能明确为哪一种类型当不能明确为哪一种类型脑瘫或是不是脑瘫时，只要有姿势反应性异常，脑瘫或是不是脑瘫时，只要有姿势反应性异常，也可诊断为也可诊断为ZKSZKS或或BDSBDS。脑瘫的早期诊断实际上。脑瘫的早期诊断实际上是脑损伤而的早期诊断。是脑损伤而的早期诊断。13高危儿概念高危
8、儿概念v高危儿是指胎儿期、分娩期或新生儿期有高危因高危儿是指胎儿期、分娩期或新生儿期有高危因素的新生儿。期后果可能是素的新生儿。期后果可能是ZKSZKS、智力低下、行为、智力低下、行为异常、语言障碍、癫痫、感知觉障碍等。异常、语言障碍、癫痫、感知觉障碍等。v脑瘫最常见的高危因素：早产、极低体重儿、新脑瘫最常见的高危因素：早产、极低体重儿、新生儿窒息、难产、生儿窒息、难产、HIEHIE、颅内出血、重症黄疸等。、颅内出血、重症黄疸等。14中枢性协调障碍中枢性协调障碍v是指小儿姿势与运动协调性发生紊乱的阶段具有是指小儿姿势与运动协调性发生紊乱的阶段具有姿势反应异常的脑瘫危险而是早期诊断脑瘫的代姿势反
9、应异常的脑瘫危险而是早期诊断脑瘫的代名词。名词。15v脑损伤综合征：脑损伤综合征：广义概念是指不同时期不同因广义概念是指不同时期不同因素脑损伤导致的功能障碍综合征其病因可包括产素脑损伤导致的功能障碍综合征其病因可包括产伤、外伤、脑炎、脑出血。伤、外伤、脑炎、脑出血。v狭义概念是指高危儿在脑损伤后明确脑瘫、智力狭义概念是指高危儿在脑损伤后明确脑瘫、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引入的一个过渡性诊断常用于小于入的一个过渡性诊断常用于小于6 6个月婴儿。个月婴儿。16v 小儿小儿脑瘫的概念中就说明了两点：一是运动发脑瘫的概念中就说明了两点：一是
10、运动发育迟缓，二是异常姿势或异常姿势反射。因此育迟缓，二是异常姿势或异常姿势反射。因此小儿重要反射的评定在脑瘫康复的评定中是不小儿重要反射的评定在脑瘫康复的评定中是不可缺少的重要内容。与脑瘫密切相关的反射除可缺少的重要内容。与脑瘫密切相关的反射除众所周知的众所周知的vojtavojta七项姿势反射的特定标准外，七项姿势反射的特定标准外，还有还有MoroMoro反射，身体侧弯反射，非对称性紧张反射，身体侧弯反射，非对称性紧张性颈反射（性颈反射（ATNRATNR），），对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射（STNRSTNR），），紧张性迷路反射（紧张性迷路反射（TLRTLR），），颈立直颈立直反射
11、、迷路立直反射、视性立直、躯干立直、反射、迷路立直反射、视性立直、躯干立直、降落伞反射等降落伞反射等3030项反射发育判定标准。项反射发育判定标准。17反反 射射正常持续时间正常持续时间刺刺 激激反反 应应吸吮反射吸吮反射03个月个月把指头放入婴儿口中把指头放入婴儿口中唇颚出现吸吮动作唇颚出现吸吮动作握持反射握持反射03个月个月将手指或合适之物体放于小将手指或合适之物体放于小孩掌心靠内侧处孩掌心靠内侧处手指屈曲紧握物体，头部移至手指屈曲紧握物体，头部移至身体正中身体正中格兰身体侧格兰身体侧弯反射弯反射02个月个月摩擦背部脊柱侧边摩擦背部脊柱侧边身体向刺激的一边弯曲身体向刺激的一边弯曲Moro反
12、射反射06个月个月孩子平躺，将头及上半身扶孩子平躺，将头及上半身扶起，然后突然放手使头部往起，然后突然放手使头部往后掉后掉小孩惊吓将手臂向外伸手张开，小孩惊吓将手臂向外伸手张开，若将他抱起手臂往内收若将他抱起手臂往内收非对称性非对称性紧张颈反射紧张颈反射06个月个月平躺，平躺， 头保持中立，手脚伸头保持中立，手脚伸直，然后将头转向一侧直，然后将头转向一侧与脸部同侧之手脚伸直，对侧与脸部同侧之手脚伸直，对侧手脚屈曲手脚屈曲对称性对称性紧张颈反射紧张颈反射06个月个月四肢跪地或趴于医师膝上，四肢跪地或趴于医师膝上，然后将小孩头向下压小孩姿然后将小孩头向下压小孩姿势如上将头部往上抬起势如上将头部往上
13、抬起手部屈曲或肌张力增加，腿部手部屈曲或肌张力增加，腿部伸直或伸肌张力增加伸直或伸肌张力增加 手部伸直或去屈肌张力增加，手部伸直或去屈肌张力增加，腿部屈曲或屈肌张力增加腿部屈曲或屈肌张力增加紧张性紧张性迷路反射迷路反射04个月个月仰卧，头正中手脚伸直仰卧，头正中手脚伸直仰卧姿势同上仰卧姿势同上手、脚被动曲起时全身伸肌张手、脚被动曲起时全身伸肌张力同时增加头无法抬起肩向后力同时增加头无法抬起肩向后缩，身体及手脚伸直缩，身体及手脚伸直反正反射反正反射12个月至终个月至终身身眼睛蒙起，抱起，仰式，俯眼睛蒙起，抱起，仰式，俯式，身体倾向左方、右方式，身体倾向左方、右方头自动抬起，保持脸部垂直，头自动抬
14、起，保持脸部垂直，口在水平线上口在水平线上两栖类式两栖类式反射反射6个月至终身个月至终身俯卧，头保持正中，手伸直俯卧，头保持正中，手伸直放于头两侧，腿伸直然后抬放于头两侧，腿伸直然后抬高一侧骨盆高一侧骨盆同侧的肘、髋、膝关节均自动同侧的肘、髋、膝关节均自动弯曲起来弯曲起来18项项 目目正常持续时间正常持续时间反反 应应刺刺 激激颈立直反射颈立直反射Neckrighting02个月个月仰卧位将头向一侧回旋仰卧位将头向一侧回旋可见整个身体也一起回可见整个身体也一起回旋旋迷路立直迷路立直Labyrinthine righting24个月个月蒙住小儿眼睛，前后左右蒙住小儿眼睛，前后左右倾斜倾斜可见头部
15、始终保持立直可见头部始终保持立直视性立直视性立直Opticalrighting4个月终生个月终生不蒙住眼睛做法同上不蒙住眼睛做法同上同上同上躯干立直躯干立直Bodyrighting3个月终生个月终生仰卧位使躯干向一侧倾斜仰卧位使躯干向一侧倾斜可见小儿主动将头抬起可见小儿主动将头抬起落下伞落下伞Parachnte6个月终生个月终生头向下由高处接近床面头向下由高处接近床面可见两上肢伸展呈支撑可见两上肢伸展呈支撑反应反应19VojiaVojia姿势反射姿势反射v拉起反射拉起反射traction reflextraction reflex，Tr Tr v立位悬垂反射立位悬垂反射axillar susp
16、ension reflex, axillar suspension reflex, Ax Ax v俯卧位悬垂反射俯卧位悬垂反射Landau reflex, Lr Landau reflex, Lr vCollisCollis水平反射水平反射Collis horizont reflex,Ch Collis horizont reflex,Ch v斜位悬垂反射斜位悬垂反射Vojta reflex,Vo Vojta reflex,Vo vCollisCollis垂直反射垂直反射Collis vertical reflex,Cv Collis vertical reflex,Cv v倒位悬垂反射倒位悬
17、垂反射 20脑瘫早期临床表现（一）脑瘫早期临床表现（一）v1-31-3月婴儿月婴儿v拇指内收，手紧握拳或上肢内收，内旋拇指内收，手紧握拳或上肢内收，内旋v不注意看人（母亲的脸）不注意看人（母亲的脸）v头不稳定，颈不能竖直，头左右摇摆头不稳定，颈不能竖直，头左右摇摆v俯卧位不能抬头，抬头动作标志抗重力肌的发育俯卧位不能抬头，抬头动作标志抗重力肌的发育情况情况v正常正常2-32-3个月抬头个月抬头45-9045-90非对称性姿势非对称性姿势v肌张力异常，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发肌张力异常，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软软21脑瘫早期表现（二）脑瘫早期表现（二）4-54-5月婴儿月婴儿v不追
18、视，不注意看人，眼不灵活不追视，不注意看人，眼不灵活v表情呆板不灵活，逗时无反应表情呆板不灵活，逗时无反应v不会翻身，俯卧位抬头小于不会翻身，俯卧位抬头小于9090v身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉v坐位呈前倾或后倾坐位呈前倾或后倾v手手 不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物22脑瘫早期表现（三）脑瘫早期表现（三）6-76-7月婴儿月婴儿v见不到手见不到手- -口口- -眼眼- -足协调模式足协调模式v手抓物很快松开手抓物很快松开v非对称姿势非对称姿势v头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现v肌张力增
19、强，上肢有时内旋，手握拳肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳23脑瘫早期诊断依据脑瘫早期诊断依据1 1、妊娠、妊娠、/ /围产期的高危因素围产期的高危因素2 2、运动发育迟滞和异常、运动发育迟滞和异常3 3、姿势反射异常、姿势反射异常4 4、肌张力异常和病态姿势、肌张力异常和病态姿势5 5、脑干诱发电位异常、脑干诱发电位异常6 6、头颅、头颅CT/MRICT/MRI24头颅头颅CTCT表现表现v脑发育不良，呈萎缩征象，脑发育不良，呈萎缩征象，PVLPVL多见多见v脑发育畸形脑发育畸形v基底节病变基底节病变v混合型病变混合型病变v皮质或皮质下软化灶皮质或皮质下软化灶v正常正常25头颅头颅MRIMRI
20、表现表现v早期：脑室周围白质囊腔形成，脑室扩大或脑室早期：脑室周围白质囊腔形成，脑室扩大或脑室壁不规则，骨髓鞘化延迟壁不规则，骨髓鞘化延迟v晚期：脑室周围晚期：脑室周围T T2 2信号强度增高，脑白质容量减信号强度增高，脑白质容量减少，脑室扩大少，脑室扩大26272829 脑的神经细胞看起来像一脑的神经细胞看起来像一 颗小树，神经细胞有树突颗小树，神经细胞有树突、轴突，如同树枝和树根，、轴突，如同树枝和树根， 髓鞘好比树皮。出生时大髓鞘好比树皮。出生时大 部分神经细胞就像一颗颗部分神经细胞就像一颗颗 裸体的小树，出生后裸体的小树，出生后2 2年年 内，神经细胞迅速发育，内，神经细胞迅速发育，“
21、根深叶茂根深叶茂”30v脑发育和外界环境，教育相关。在生后脑发育和外界环境，教育相关。在生后2-32-3年内，年内，良好的育儿刺激对脑的功能和结构，无论在生理良好的育儿刺激对脑的功能和结构，无论在生理和生化方面都有重要的影响。人脑发育的黄金期和生化方面都有重要的影响。人脑发育的黄金期是是0-30-3岁。岁。v8 8月以下脑瘫早期康复干预，有月以下脑瘫早期康复干预，有96%96%恢复正常。恢复正常。31脑瘫早期干预脑瘫早期干预v早期发现早期发现 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗v婴幼儿神级可塑性强，运动障碍及异常姿势尚未婴幼儿神级可塑性强，运动障碍及异常姿势尚未固定化，早期诊断可为早期干预提供
22、依据。固定化，早期诊断可为早期干预提供依据。32早期干预概念与目的早期干预概念与目的v指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织，有目的的综合康复治疗活动，由于新生儿组织，有目的的综合康复治疗活动，由于新生儿及小婴儿脑功能发育不完善即使有脑损伤，也不及小婴儿脑功能发育不完善即使有脑损伤，也不一定很快出现神经系统症状，高危儿的定期随访一定很快出现神经系统症状，高危儿的定期随访检查可早期发现某些异常神经系统症状，指导脑检查可早期发现某些异常神经系统症状，指导脑损伤儿尽早开始干预治疗。一般早期治疗指生后损伤儿尽早开始干预治疗。一般早期治疗指生后6 6月内
23、的治疗。月内的治疗。33早期干预的目的早期干预的目的v抓住脑发育及智能发育的关键时期，利用药物或抓住脑发育及智能发育的关键时期，利用药物或语言刺激的方法减轻或修复脑组织病变，阻断神经语言刺激的方法减轻或修复脑组织病变，阻断神经细胞凋亡，从而减轻或防止神经后遗症。细胞凋亡，从而减轻或防止神经后遗症。34早期干预模式早期干预模式1 1、药物疗法、药物疗法2 2、家庭早期教育康复、家庭早期教育康复3 3、运动疗法、运动疗法4 4、推拿按摩、推拿按摩5 5、音乐早期干预、音乐早期干预6 6、中药浴式水疗、中药浴式水疗35药物干预药物干预1 1、改善脑微循环、改善脑微循环2 2、改善脑细胞生长与修复、改
24、善脑细胞生长与修复3 3、促神经细胞生长与修复、促神经细胞生长与修复4 4、调节肌张力、调节肌张力5 5、合并癫痫者早抗癫痫、合并癫痫者早抗癫痫6 6、中药、中药36脑瘫的运动发育干预脑瘫的运动发育干预 BobathBobath法是由英国学者法是由英国学者Karel BobathKarel Bobath、BertaBobathBertaBobath夫妇共夫妇共同创立的，主要根据儿童神经发育的规律，采用抑制异常姿势同创立的，主要根据儿童神经发育的规律，采用抑制异常姿势运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。是神经发育学（是神经发育学（NDTNDT）的治疗的治疗. . 由于脑损伤妨碍了脑的正常发育，从而使运动发育落后停滞；由于脑损伤妨碍了脑的正常发育，从而使运动发育落后停滞；由于异常姿势反射活动的释放而出现了异常姿势及异常运动模式。由于异常姿势反射活动的释放而出现了异常姿势及异常运动模式。所以治疗的重点在于抑制异常反射活动，促进正常运动的出现。所以治疗的重点在于抑制异常反射活动，促进正常运动的出现。 373839
