1、重症医学一科张世清2018.5急性脑梗死动脉取栓治疗急性脑梗死动脉取栓治疗病史l苑某某，女，苑某某，女，4343岁，主因岁，主因“被发现言语不利、左侧肢体活动不灵约被发现言语不利、左侧肢体活动不灵约4040分钟分钟”入入院。院。l查体：查体：T36.4 P61T36.4 P61次次/ /分分 R 23R 23次次/ /分分 BP 132/88mmHgBP 132/88mmHg，神志清，精神萎靡，呼，神志清，精神萎靡，呼吸均匀，双瞳孔等大等圆，直径约吸均匀，双瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，光反应灵敏，口角略右歪，伸舌略左偏，光反应灵敏，口角略右歪，伸舌略左偏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性，双肺
2、呼吸音粗，未闻及干湿性啰啰音，心率音，心率6161次次/ /分，律齐，心音可，腹软，左分，律齐，心音可，腹软，左肢体侧肌力肢体侧肌力0 0级，肌张力低，右侧肢体肌力，肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右级，肌张力低，右侧肢体肌力，肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。侧巴氏征阴性。发现风湿性心脏病约发现风湿性心脏病约1515年，一般活动耐力尚可，服药治疗，具体不详。年，一般活动耐力尚可，服药治疗，具体不详。入院颅脑CT检查诊疗经过l初步诊断：急性大面积脑梗死初步诊断：急性大面积脑梗死 大动脉闭塞大动脉闭塞l入院后监测生命体征、吸氧，给予入院后监测生命体征、吸氧，给予抑酸、活血化瘀、营养脑细胞、
3、补液支持抑酸、活血化瘀、营养脑细胞、补液支持等治疗，等治疗，紧急启动绿色通道，神经内科团队迅速辅助治疗，颅脑紧急启动绿色通道，神经内科团队迅速辅助治疗，颅脑CTCT除外脑出血除外脑出血，迅速完善血常规、凝血功能、心电图等辅助检查，立即行溶栓治疗（超过溶，迅速完善血常规、凝血功能、心电图等辅助检查，立即行溶栓治疗（超过溶栓时间窗栓时间窗4.54.5小时），未成功，即刻行颅脑磁共振检查。小时），未成功，即刻行颅脑磁共振检查。溶栓后颅脑磁共振检查诊疗经过l与家属充分沟通后，决定开展急诊血管内介入取栓术。与家属充分沟通后，决定开展急诊血管内介入取栓术。l术中术中造影所见：右侧大脑中动脉近端闭塞，右侧大
4、脑前动脉通过软脑膜支代造影所见：右侧大脑中动脉近端闭塞，右侧大脑前动脉通过软脑膜支代偿，右侧大脑中动脉供血区显影，左侧颈内动脉系统各血管走形及分布正常，偿，右侧大脑中动脉供血区显影，左侧颈内动脉系统各血管走形及分布正常，未见明显狭窄。后交通开放，右侧大脑后动脉通过后交通动脉代偿，右侧大脑未见明显狭窄。后交通开放，右侧大脑后动脉通过后交通动脉代偿，右侧大脑中动脉部分供血区显影。中动脉部分供血区显影。l立即行颅内血管介入取栓治疗。立即行颅内血管介入取栓治疗。颅内闭塞血管取栓前后对比拉出的血栓术后第二天CT诊疗经过l经过一个半小时的紧张手术，成功取出栓子，赢得了与脑细胞凋亡的赛跑经过一个半小时的紧张
5、手术，成功取出栓子，赢得了与脑细胞凋亡的赛跑。术后患者意识好转，语言、肢体活动障碍功能部分恢复，一般状态良好。术后患者意识好转，语言、肢体活动障碍功能部分恢复，一般状态良好。这是我院成功实施的首例脑血管内介入取栓术，标志着我院卒中的诊治水平这是我院成功实施的首例脑血管内介入取栓术，标志着我院卒中的诊治水平又上新台阶。又上新台阶。什么是脑卒中什么是脑卒中脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血栓形成血栓形成栓塞栓塞 黄金时间窗：黄金时间窗： 3 - 4.5 3 - 4.5 小时小时 白金时间窗白金时间窗： 0 - 3 0 - 3 小时小时 脑卒中急救脑卒中急救
6、院前急救与院中绿色通道无缝院前急救与院中绿色通道无缝 对接让患者在对接让患者在3 3 小时内到达小时内到达 医院医院溶栓治疗溶栓治疗血管再通血管再通 “时间就是大脑时间就是大脑” 规范化规范化的处理流程和治疗方案才能更的处理流程和治疗方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后遗症。好的挽救患者的生命和更少的留下后遗症。4.5H4.5-6H6-8H不明时间窗后循环24HCT平扫CT平扫+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平扫影像指导评价有缺血半暗带DSA，备皮、导尿，签署介入治疗知情同意书静脉溶栓：签署知情同意书静脉溶栓动脉溶栓机械取栓支架植入大动脉闭塞静脉溶栓失败6小时以内前循
7、环大血管闭塞联合治疗复查CTu卒中卒中80%80%为缺血性卒中为缺血性卒中u溶栓治疗是目前认为最为简便有效的治疗方法，但溶栓率溶栓治疗是目前认为最为简便有效的治疗方法，但溶栓率和成功率低。和成功率低。 缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期rt-PArt-PA静脉溶栓仍是血运重建的标准治疗，但静脉溶栓仍是血运重建的标准治疗，但这种治疗存在两大致命短板：治疗时间窗短及血运重建率低，这种治疗存在两大致命短板：治疗时间窗短及血运重建率低，限制其治疗缺血性卒中的疗效及广泛应用。而近限制其治疗缺血性卒中的疗效及广泛应用。而近1010年来发展的年来发展的新型机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的亮点，有比静脉或动新型
8、机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的亮点，有比静脉或动脉溶栓更高的血运重建率。脉溶栓更高的血运重建率。 最经典的机械取栓装置是最经典的机械取栓装置是MerciMerci装置，一种基于螺旋旋转的取栓装置，装置，一种基于螺旋旋转的取栓装置，其治疗有效性及安全性已被证实，尽管血运重建率在其治疗有效性及安全性已被证实，尽管血运重建率在50%50%左右，但已左右，但已明显高于静脉溶栓，明显高于静脉溶栓，20042004年年8 8月美国月美国FDAFDA批准其作为血运重建的首个批准其作为血运重建的首个机械取栓装置。其后又开发了利用负压的血栓抽吸装置机械取栓装置。其后又开发了利用负压的血栓抽吸装置（Penumb
9、raPenumbra），上市后研究使美国），上市后研究使美国FDAFDA在在20072007年年1212月批准其作为血运月批准其作为血运重建的另一机械取栓装置重建的另一机械取栓装置。 第一、二代机械取栓装置并未能很好满足人们对更高血运重建第一、二代机械取栓装置并未能很好满足人们对更高血运重建率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的机械取栓装置。率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的机械取栓装置。近年来，支架取栓装置被不断研发并用于临床，近年来，支架取栓装置被不断研发并用于临床，Solitaire FRSolitaire FR、TrevoTrevo、Trevo Pro 4Trevo Pro 4
10、、ReViveReVive、CaptureCapture、AperioAperio、3D 3D SeparatorSeparator及及pREsetpREset等被先后研发并问世。等被先后研发并问世。Merci装置：病死率高penumbra装置：操作复杂，价格昂贵Solitaire支架取栓：新技术，小样本效果佳在美国FDA已经批准临床应用，但在我国没有获得许可！ 基于支架取栓原理的血运重建治疗极大改善了血运重建率及减少基于支架取栓原理的血运重建治疗极大改善了血运重建率及减少并发症，临床研究证实其取栓的优越性及安全性，成为急性大动并发症，临床研究证实其取栓的优越性及安全性，成为急性大动脉闭塞取栓
11、的安全有效装置，在急性缺血性卒中的临床治疗中发脉闭塞取栓的安全有效装置，在急性缺血性卒中的临床治疗中发挥积极作用，机械取栓装置的诞生，让人们看到了急性缺血性卒挥积极作用，机械取栓装置的诞生，让人们看到了急性缺血性卒中治疗的新曙光中治疗的新曙光 以以solitairesolitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓微导管，反复取栓, ,一般最多三次。一般最多三次。 如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，可于导引导管或微导管内注射替罗非班。可于导引导管或微导管内注射替罗非
12、班。总 结 solitairesolitaire支架取栓治疗急性脑梗死的价值，为支架取栓治疗急性脑梗死的价值，为超时间窗超时间窗及及溶栓治疗失败者溶栓治疗失败者提提供新的治疗思路和方法。供新的治疗思路和方法。 随着支架取栓治疗的增多，它目前的有效率有可能成为急性期脑梗死治疗的首随着支架取栓治疗的增多，它目前的有效率有可能成为急性期脑梗死治疗的首选治疗。选治疗。再 思 考l患者及家属认识不足，仍有数量众多的发病患者及家属认识不足，仍有数量众多的发病4-64-6小时的脑梗死小时的脑梗死患者。患者。l随着认识的增加，溶栓率逐渐增加，我们也越来越多的面临溶随着认识的增加，溶栓率逐渐增加，我们也越来越多的面临溶栓失败的患者。栓失败的患者。谢谢 谢谢 ！
