1、一例房颤脑梗死患者的护一例房颤脑梗死患者的护理查房理查房 姓姓 名：吴学勤名：吴学勤 性性 别：女别：女年年 龄：龄：6363岁岁 民民 族：汉族：汉职业：教师职业：教师 婚婚 姻：已婚姻：已婚籍籍 贯：江苏盐城贯：江苏盐城文化程度：本科文化程度：本科入院方式入院方式: :平车入院平车入院入院时间：入院时间： 2015-01-27 2015-01-27一般资料病例简介病例简介主诉：主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院现病史现病史：患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷
2、、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系
3、统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。病例简介病例简介 病史病史既往史： 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片 qd，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。过敏史：过敏史：青霉素、先锋霉素青霉素、先锋霉素个人史：个人史：无无家族史：家族史：无家族性遗传性疾病无家
4、族性遗传性疾病心理状态：焦虑，担心心理状态：焦虑，担心预后预后精神状态：精神稍差精神状态：精神稍差对疾病的认识：缺乏对对疾病的认识：缺乏对疾病的认识疾病的认识性格交往能力：希望与性格交往能力：希望与更多人交往。更多人交往。家庭状况：有家属照顾。家庭状况：有家属照顾。经济状况：无经济问题经济状况：无经济问题六心理社会饮食：留置胃管，流质饮食：留置胃管，流质睡眠：差舒乐安定睡眠：差舒乐安定1 1片片排泄：留置导尿，开塞排泄：留置导尿，开塞露露3-43-4天一次天一次自理及保健：完全依赖自理及保健：完全依赖平素无保健措施平素无保健措施嗜好：无烟酒等不良嗜嗜好：无烟酒等不良嗜好好五方面病例简介病例简介
5、体格检查体格检查生命体征：生命体征：T 36.8 P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。肺肺部：部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音心脏：心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部及其他：腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查专科检查 言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢
6、-；PROM：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。 实验室及器械检查实验室及器械检查实验室检查：实验室检查：痰培养：MRSA多次 乙肝两对半：1、3、5阳性器械检查器械检查:心电图（2014-12-14 ）示：心房纤颤，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT（2014-12-14 ）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。心脏超声（214-12-22 ）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积液；EF50%。头颅CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右
7、侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病；4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断目前主要治疗方案目前主要治疗方案1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等；2、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡；3、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案；4、加强康复护理，如加强口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等；5、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管；6、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功
8、能、苏肽生营养神经等；7、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断生命体征改变生命体征改变 护理目标：护理目标：及早发现异常的生命体征变化护理措施护理措施：1 、严密监测生命体征变化2、 准确记录24小时出入量3 、维持水电解质平衡4、遵医嘱使用药物护理评价：护理评价：护士及时发现患者生命体征改变，汇报医生，及时处理 患者患者HR161HR161次次/ /分，护士怎么办分，护士怎么办1、及时发现2、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等3、汇报医生4、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、及
9、时给予降心率的药物等清理呼吸道低效清理呼吸道低效护理目标：护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅清除呼吸道痰液，维持气道通畅护理措施：护理措施：1、严密监护，及时调整氧疗方式2、翻身拍q2h，3、雾化吸入4、合适体位5、按需吸痰，吸痰时无菌操作6、口腔护理Q6H7、注重胸部理疗8、严格控制出入量，防止肺水肿护理评价：护理评价：患者痰液及时被吸出我们给病人吸好痰了吗？我们给病人吸好痰了吗？评估患者：评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，一天需要吸痰为5-6次，每次痰量为如图吸痰之前的护理措施：吸痰之前的护理措施：即为刚才列出的措施，但有条比较重要：患者口咽部湿润，有呛咳。思考：思考： 你插到了该病
10、人的咽喉及气道了吗？ 你刺激了患者呛咳了吗？ 你吸出了刚才如图所示的痰液量了吗？ 你为你给病人吸痰的效果如何？ 你会为刚才为病人吸出痰液感到骄傲吗？吸痰技术吸痰技术具体吸痰操作及注意事项见我们到底如何吸痰体温过高体温过高护理目标：护理目标：患者体温在正常范围护理措施：护理措施：1、监测体温2、传统物理降温3、消炎痛 4、积极寻找体温过高的原因：痰培养、血培养5、根据药敏结果合理使用抗生素护理评价：护理评价：患者体温监测及时，及时处理血糖过高血糖过高护理目标：护理目标：患者血糖在正常范围患者血糖在正常范围护理措施护理措施1、监测血糖2、鼻饲糖尿病人适合的流质3、外源性胰岛素使用4、低血糖的防治护
11、理评价：护理评价：患者血糖及时监测，处理合适营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量成份：蛋白质3.4g、脂肪 3.2 g、饱和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 本品适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：1.咀嚼和吞咽障碍；2.食道梗阻；3.中风后意识丧失；4.恶病质，厌食或疾病康复期；5.糖尿病.护理目标：护理目标：维持病人最佳的营养状况，出入量平衡护理措施：护理措施：1、根据患者体重和消耗量，遵医嘱予瑞代2000ml（180kcal)鼻饲，匀速输注。2、遵医嘱予乳清蛋白粉25克，一天三次。3、监测患者的血象，必要时适当补充。4、提供良好的就餐环境 5
12、、康复专科护理：吞咽训练、胃容量的训练。 护理评价：护理评价：患者营养状况较好，出入量平衡 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能护理目标：护理目标：患者皮肤完整护理措施：护理措施：1、评估患者皮肤情况：Brand评分：11-13分，右耳一度压疮。2、使用气垫床，保持床褥、衣服柔软舒适，平整、干燥。3、协助患者更换体位，每1-2小时翻身一次，受压部位垫软枕，翻身时避免推，拖，拉。4、出汗、便后及时予温水擦洗，保持皮肤清洁。5、定期观察皮肤情况，有无发红，发现异常情况采取相应措施。6、该患者特殊：患者头向右偏斜，翻身后注意将患者右耳腾空。7、加强营养护理评价：护理评价：患者皮肤完整。活动无
13、耐力活动无耐力护理目标：护理目标：患者活动耐力增加护理措施：护理措施：1、评估活动耐力2、与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量：抬高床头，床上坐起，床边坐起，轮椅坐起。3、心理护理，给予病人鼓励，信心4、病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体运动护理评价：护理评价：患者活动耐力增加有跌倒、坠床的可能有跌倒、坠床的可能护理目标：护理目标：患者未跌倒、坠床护理措施：护理措施：1、评估患者跌倒危险因素情况。2、使用床栏。3、协助患者更换体位时专业护理人员指导协助。4、专人看护。护理评价：护理评价：患者未跌倒、坠床有跌倒、坠床的可能有跌倒、坠床的可能排泄障碍排泄障碍护理
14、目标：护理目标：患者排泄障碍得到处置护理措施：护理措施：1、指导患者诱导排尿，腹外用手协助排尿2、间歇性导尿，能使患者摆脱导尿管，并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，尿液得以排空，从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态3、根据残余尿的多少进行导尿次数护理评价：护理评价：患者排泄障碍得到处置潜在并发症潜在并发症护理目标：护理目标：患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理护理措施：护理措施：1、患者病重，监测生命体征，出入量，血糖2、根据医嘱使用药物：达喜、速碧林、华法林、倍他乐克、抗生素等。3、密切观察患者病情变化，及时汇报医生4、采取有效的护理措施预防并发症的发生。护理评价：护理评价：患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理
