1、缺血性卒中的机械血栓清除术缺血性卒中的机械血栓清除术及及欧洲卒中组织欧洲卒中组织-Karolinska-Karolinska专家共识专家共识( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )l 随着人口随着人口老龄化老龄化进程进程l 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一第一死因死因l 是影响国计民生的重大疾病是影响国计民生的重大疾病l 存活患者不同程度残疾遗留率高达存活患者不同程度残疾遗留率高达75%75% 20122012年，卫生部调査结果显示，我国年，卫生部调査结果显示，我国4040岁以上脑卒中人口超过岁以上脑卒中人口超过1000
2、1000万万，并呈现并呈现年轻化年轻化趋势趋势 其中缺血性卒中占其中缺血性卒中占80%80%我国急性缺血性卒中现状p 脑动脉供血减少或中断脑动脉供血减少或中断p 局部脑组织缺血或梗死局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质p 对急性缺血性脑卒中的首要治疗即对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注再灌注治疗治疗 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每每1 1分钟分钟将会死亡将会死亡190190万万个神经元，个神经元，140140亿亿个神经突触以及个神经突触以及7.57.5英里英里长有髓神经纤维长有髓神经纤维血管再通与再灌注血管再通与再灌注血管再通血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复
3、血液供应使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再灌注再灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注血管再通与再灌注机体反应的机体反应的复杂性复杂性大动脉的再通并不一定产生有效大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注的组织再灌注其原因其原因多发性的微栓塞多发性的微栓塞无复流现象导致微循环障碍无复流现象导致微循环障碍血管再通与再灌注血管再通与再灌注时间窗时间窗太晚的太晚的血管再通血管再通l 不会产
4、生不会产生有效的组织再灌注有效的组织再灌注l 甚至发生甚至发生再灌注损伤再灌注损伤，加重脑水肿，加重脑水肿l 引起引起出血性转化出血性转化 近段血管完全再通而远端组织灌注近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生不良时特别容易发生脑出血脑出血血管再通与再灌注缺血性卒中治疗的中心环节缺血性卒中治疗的中心环节p 尽尽早早尽尽快快恢复血液循环恢复血液循环p 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围血管再通与再灌注血管再通与再灌注时间就是大脑争取时间 挽救大脑p 静脉溶栓静脉溶栓p 动脉溶栓动脉溶栓p 机械取栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗1995199
5、5年美国神经疾病及卒中研究院（年美国神经疾病及卒中研究院（NINDSNINDS）rt-PArt-PA静脉溶栓试验静脉溶栓试验 为急性缺血性脑卒中发作为急性缺血性脑卒中发作3 3小时内小时内静脉静脉tPAtPA溶栓治疗奠定了溶栓治疗奠定了证据基础证据基础 标志急性缺血性卒中的治疗进入了标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗再灌注治疗时代时代静脉溶栓 1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准使用rt-PArt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是到目前为止唯一唯一得到国际认可的溶栓疗法。123小时时间窗3小时内溶栓是有效、安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3%静脉溶栓2004年，Hack
6、e对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究（ECASS ）将溶栓时间窗扩展到4.5小时 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）静脉溶栓AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013静脉溶栓急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小时内使用rt-PA治疗p 静脉溶栓静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗有其局限性：治疗时间窗窄窄、效率、效率低低 静脉溶栓时间窗为静脉溶栓时间窗为4.54.5小时，事实上能在
7、时间窗内到达医院小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限并具备溶栓条件的患者非常有限 研究显示即使应用研究显示即使应用r-tPAr-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，中患者，9090天内残死率仍达天内残死率仍达60%-80%60%-80%N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20静脉溶栓p 静脉溶栓静脉溶栓p 动脉溶栓动脉溶栓p 机械取栓机械取栓血管再通及再灌注策略动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势 可以通过微导管直接在血栓内部注射直接在血栓内部注射溶栓药物l 局部溶栓
8、药物浓度更高药物浓度更高l 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并降低全身或颅内出血并发症发症l 同时导丝操作有一定的碎栓导丝操作有一定的碎栓作用l 动脉溶栓时间窗时间窗超过静脉（6小时）动脉溶栓动脉溶栓其不足之处l 对设备和人员的要求高l 启动时间延迟l 耗费时向长l 有些栓子药物难以溶解p 静脉溶栓p 动脉溶栓p 机械取栓血管再通及再灌注策略采用采用机械手段机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势开通血管比单纯动脉溶栓具有优势l 再通时间更快再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达动脉溶栓可能要长达
9、120120分钟分钟l 再通率更高再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率l 无需使用溶栓药物：无需使用溶栓药物：减低了出血风险减低了出血风险l 进一步进一步延长了治疗时间窗（延长了治疗时间窗（6-86-8小时）小时）l 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择方法可能是唯一选择机械取栓The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis 53个研
10、究中纳入了2066名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为： 自发性 (24.1%) 静脉溶栓静脉溶栓 46.2%46.2% 动脉内溶栓：63.2% 动静脉联合溶栓： 67.5% 机械取栓：机械取栓：83.6%83.6%Stroke 2007, 38:967-97323前循环大动脉24机械血栓清除术治疗缺血性卒中的机械血栓清除术治疗缺血性卒中的欧洲卒中组织欧洲卒中组织-Karolinska-Karolinska专家共识专家共识( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )治疗推荐1 对于发病对于发病6 h 内且伴有前循环大动脉闭塞的内且伴有前循环大动脉闭塞的患者，可在
11、患者，可在4 5 h 内静脉溶栓的基础上，联合内静脉溶栓的基础上，联合机械血栓清除术机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。治疗推荐2 不能因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的不能因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的静脉溶栓静脉溶栓患者，患者，也不能因为静脉溶栓延误也不能因为静脉溶栓延误机械血栓清除术机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修改) 。治疗推荐3 符合适应证的患者应符合适应证的患者应尽早尽早进行机械血栓清除术进行机械血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级) 。治疗推荐4 就就机械血栓清除术而言，应该机械血栓清除术而
12、言，应该首先首先考虑使用当地考虑使用当地卫生卫生部门部门批准使用的可回收支架批准使用的可回收支架( A 级， Ia 类推荐，KSU A 级;新推荐) 。治疗推荐5 如果如果能够能够快速快速、完全且、完全且安全安全地完成目标血管再通，地完成目标血管再通，神神经经介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械血血栓清除栓清除装置或抽吸装置装置或抽吸装置( C 级，2a 类推荐，KSU C 级; 新推荐) 。 如果如果患者存在静脉溶栓患者存在静脉溶栓禁忌证禁忌证( ( 例如华法林治疗例如华法林治疗已经已经达到治疗国际标准化比值范围达到治疗国际标准化比值范
13、围) ) ，则机械血栓清除是，则机械血栓清除是大血大血管管闭塞的闭塞的一线一线治疗方案治疗方案( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修改并升级) 。治疗推荐6 急性急性基底动脉闭塞患者需通过基底动脉闭塞患者需通过多模式多模式影像学影像学评估，可评估，可在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗( C 级，4 类推荐，KSU C 级) ; 或由当地伦理委员会批准，进行随机对照研究( 新推荐) 。治疗推荐7 评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动脉血管成像( 脑血管和颈部血管CT 或MRI 成像) 来选择颈内动脉远端和( 或) MCA 或M2 段主干闭
14、塞的患者。 对对患者进行机械血栓清除术应该由患者进行机械血栓清除术应该由多学科多学科共同共同决定决定，至少应该包括一名卒中医师、一名神经介入医师。至少应该包括一名卒中医师、一名神经介入医师。治疗治疗应该应该在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心进行进行( C 级，5类推荐，GCP，KSU C 级) 。治疗推荐8 机械机械血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际要要求求，且有经验的神经介入医师完成，且有经验的神经介入医师完成( B 级， 2b 类推荐，KSU B 级;修改原循证级别) 。治疗推荐9 应该应该根据患者个体
15、情况选择麻醉方式，无论选择根据患者个体情况选择麻醉方式，无论选择何何种种方式，均方式，均不应不应延误机械血栓清除术延误机械血栓清除术( C 级，2b 类推荐，KSU C 级; 修改) 。治疗推荐10患者选择1 进行进行机械血栓清除术前，应该尽可能通过机械血栓清除术前，应该尽可能通过无创性无创性影像影像学检查学检查确诊颅内血管闭塞确诊颅内血管闭塞( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。 如果在基线期无法获取血管影像，发病如果在基线期无法获取血管影像，发病3 h3 h 内内NIHSSNIHSS9 9 分分，或或6 h6 h 内内NIHSSNIHSS7 7 分分可能提示大血管闭塞可能
16、提示大血管闭塞( B 级，2a 类推荐，KSU B 级; 新推荐) 。患者选择2NIHSSNIHSS评评分分项目项目评分标准评分标准入院评分入院评分出出院院评评分分1a 意识水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反应迟钝 3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应1b 意识水平提问0=正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说1c 意识水平指令0=正确 1=正确完成一个 2=都不正确2 凝视0=正常 1=部分凝视障碍 2=被动凝视或完全凝视障碍3 视野0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫0=正常 1=最小 2=部分 3=完全5 上肢运动0=上肢于
17、要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动 9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢6 下肢运动0=于要求位置坚持5秒 1= 5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动 9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢7 共济失调0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有8 感觉0=正常 1=轻到中度 2=严重到完全感觉缺失9 语言0=正常 1=轻到中度 2=严重失语 3=哑或完全失语10 构音障碍0=正常 1=轻到中度 2=言语不清 3=气管插管或其他物理障碍11 忽视症0=没有忽视症 1=
18、视触听空间感或个人的忽视2=严重的偏身忽视，总分 影像上提示大面积脑梗死影像上提示大面积脑梗死( 应用应用ASPECTS 评分评分) 的患者的患者可能不适用血栓清除术可能不适用血栓清除术( B 级，2 类证据，KSU B 级;新推荐) 。患者选择31010个区域个区域皮层下结构区域: （1）尾状核（C） （2）豆状核（L） （3）内囊（IC）大脑中动脉皮层： （4）大脑中动脉前皮质区（M1） （5）岛叶皮质（I） （6）大脑中动脉岛叶外侧皮质区（M2） （7）大脑中动脉后皮层区（M3） （8）M1上方的大脑中动脉皮层（M4） （9）M2上方的大脑中动脉皮层（M5） （10）M3上方的大脑中动脉
19、皮层（M6）ASPECTSASPECTS的的应用应用 （1）ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的可能性较小，神经功能缺损很可能会自然恢复，没有必要进行溶栓治疗； （2）ASPECTS=79分的患者发生血管闭塞的可能性很大，溶栓后出血的风险较小，是溶栓治疗的最佳对象； （3）ASPECTS7分时，由于缺血累及的范围较大，溶栓治疗导致颅内出血的可能性很大，不适合溶栓。 脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于筛选筛选患者，并患者，并与血管内治疗后的功能预后显著相关与血管内治疗后的功能预后显著相关( B 级，1b 类推荐，KSU B 级; 新推荐) 。患者选择4单独的高龄并单独的高龄并不是不是血管内治疗的禁忌证血管内治疗的禁忌证( A 级，1a 类证据，KSU A 级; 新推荐) 。患者选择551
