1、硬脑膜下血肿（SDH）皖南医学院 焦菲菲 指导老师 赵云霞 入院查体病史辅助检查病情简介存在的护理问题病史汇报病史汇报一一、基本信息、基本信息1、姓名：刘咸银 2、 性别:男 3、年龄:71岁 4、床号：24 5、入院日期：2016.2.5 21:01 6、入院诊断：脑出血二、主诉二、主诉 头痛伴左侧肢体乏力1周余三、护理评估三、护理评估 平车入病房，意识清醒，自行饮食，睡眠正常，二便正常，视听力正常，语言表达清楚，活动不便，皮肤完整，生活部分自理，无义齿、伤口，无吸烟饮酒史，无过敏史，既往史为胸外伤，患者情绪稳定，家属态度关心自理能力评分：40分压疮风险评估：16分疼痛评分:0分Morse跌
2、倒坠床风险评估：5分入院查体入院查体21T:36.5 P:85 R:21 BP:150/98mmHg意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，左侧上下肢肌力III级，右侧上下肢肌力IV级，双侧下肢轻瘫实验（+）辅助检查辅助检查 头颅CT: 1、右侧额颞顶部硬膜下血肿 2、大脑廉下疝 3、右侧小脑半球内结节状致密影，钙化灶可能 心电图：1、窦性P波 心率77次/分 2、P-P间距0.12 3、T波改变诊断：诊断：右侧额颞顶部硬膜下血肿治疗：治疗：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术（备骨瓣开颅）P1 自理能力缺陷(患者日常生活功能评分为40分) 2.5 21:25I：1、做好日常生活护
3、理； 2、协助病人翻身、拍背，每2小时一次； 3、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅O: 2.6 14:00患者术后转入ICU治疗存在的护理问题存在的护理问题P2 不能维持自主呼吸(术后) 2.6 13:45I：1、严密监测呼吸型态的变化； 2、遵医嘱给予化痰药物或雾化吸入，促进痰液的排出； 3、气管插管，进行有创辅助通气呼吸O：2.6 15:00患者气管插管拔除，可维持自主呼吸P3 有导管滑脱的可能：导管评分11分 2.6 13:45I：1、妥善固定各管路; 2、加强巡视，定时挤压，保持引流通畅； 3、密切观察引流液的量、色及性状，有异常及时告知医生； 4、粘贴各管路名称标识，严格
4、交接班，预防导管滑脱的发生O：2.7 9:00 导管评分6分P4 有引流异常的可能 2.6 13：45 I: 1、术后病人，立即接引流袋于床头； 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠； 3、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管； 4、每天更换引流袋，准确记录引流量、色和形状； 5、引流袋一般放置34天即拔管，以免逆行感染。O: 2.7 9：01 患者引流管通畅，均予妥善固定，定时挤压P5 有感染的危险 2.6 13:45 I：1、洗手； 2、严格执行无菌操作技术； 3、进行保护性隔离； 4、限制探视人数； 5、加强静脉通道及各种引流管的护理； 6、严格观察与感染相关的早期征象；
5、 7、减少空气中的微生物。 O: 2.7 9:02 患者生命体征平稳，未发生感染 P6 潜在并发症：颅内出血 2.6 13:45I：1、监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师； 2、避免颅内压升高； 3、一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱进行处理O：2.7 9:05 患者未发生颅内出血 P7 有皮肤完整性受损的危险 2.6 15:00I：1、协助患者定时翻身、拍背； 2、保持皮肤清洁、干燥，避免局部不良刺激； 3、增加机体营养； 4、必要时使用减压敷料或者床垫O：2.7 9:10 压疮风险评分18分脑室引流的护理脑室引流的护理1.妥善固定妥善固定：u在无菌条件下接引流袋，并
6、将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10-15厘米；u适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管2.控制引流速度控制引流速度和量和量：u脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快；u引流量应控制在每日500毫升以内3.保持引流通畅保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：u颅内压过低颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。u 管管口吸附于脑室壁口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出u 小血块或挫碎的脑组织堵塞小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在应该消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切
7、不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。引流管位置不当，应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定4.观察引流液的性状观察引流液的性状：u正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。u若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；u若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。5.严格无菌操作严格无菌操作 ：u每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流液颜色、性状及量。6.拔管拔管：u开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。u拔管前
8、1日，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，入病人无头痛、呕吐等症状，即可拔管，否则，重新放开引流。u拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。概念概念硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。是颅脑损伤常见的继发性损害，出血来源多为脑皮质的血管撕裂，可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。病因病因主要是颅脑外伤。有的仅有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。临床表现临床表现u 急性和亚急性硬脑膜下血肿: 由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在13天内进行性加重。u 慢性硬脑膜下血肿：（1）慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。（3）脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。治疗治疗u急性硬脑膜下血肿，伤后6小时内手术清除血肿，可降低病死率，提高功能恢复率。u慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流，如无其他并发症，预后多较良好。
