1、Chp1知识概述Chp2病例引入Chp5护理诊断Chp6护理措施Chp3戈登形态Chp4查体Chp7健康教育目录页 CONTENTS PAGE Chapter.1知识概述过渡页 TRANSITION PAGE 4 Chp1 知识概述1.1 脑出血是什么？脑出血（intracerebral hemorrhage）ICH定义定义:指原发性非外伤性指原发性非外伤性脑实质内出血脑实质内出血，占全部脑，占全部脑卒中的卒中的10%30%，病死率高、致残率高。，病死率高、致残率高。病因病因:高血压是高血压是ICH最常见的病因，多数为最常见的病因，多数为高血压高血压和脑动脉粥样硬化同时并存和脑动脉粥样硬化同时
2、并存病理生理病理生理:约约70%的高血压性脑出血发生在的高血压性脑出血发生在基基底节区底节区。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。5 Chp1 知识概述1.2 临床表现脑出血多发生于5070岁，男性稍多，好发于冬春季。多于活动或情绪激动时突然发病多于活动或情绪激动时突然发病，多无前驱症状。起病急起病急，病情往往在数分钟至数小时内发展至高峰。出现头痛、喷射性呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等局灶定位症状发病时血压明显升高发病时血压明显升高临床特点6 Chp1 知识概述1.3 临床表现脑干不同部位出血的临床表现最常见为壳核出血、丘脑出血病变累及内囊典型病例可见三偏体征
3、：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲。发病突然，眩晕和共济失调明显。小量出血者主要表现为小脑症状，大量出血可出现昏迷和脑干受压征象。（严重者出现枕骨大孔疝而死亡）头痛呕吐、脑膜刺激征、顶叶常见，可见偏身感觉障碍绝大多数是脑桥出血，死亡率高。常表现为突发头痛呕吐，眩晕复视、交叉性瘫痪或偏瘫，四肢瘫等。血肿5ml者，生命体征变化快，病人立即昏迷，瞳孔缩小多于48h内死亡。基底节出血小脑出血脑叶出血脑室出血分为原发性和继发性。原发性头痛呕吐，无意识障碍及局灶性神经体征。可完全恢复。继发性指脑实质出血破入脑室，易被误诊为蛛网膜下腔出血。脑干出血此病例病人出血类型7 辅助检查处理要点1.
4、1.CT CT 头部CTCT检查是临床疑诊脑出血的首选检查，可显示边界清楚的均匀高密度血肿。2.MRI 2.MRI 可发现不能确定的出血3.3.腰椎穿刺检查（重症脑出血不宜）1.1.防止再出血 卧床休息2.2.血压紧急处理 降压不宜过快，将血压控制在较平时较高水平（急性期血压骤然下降提示病情加重）3.3.控制脑水肿 脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝。常用20%20%甘露醇125250ml125250ml，30min30min内快速静滴；甘油果糖和速尿。4.4.维持生命体征和预防并发症 5.5.手术治疗 大脑半球出血量在30ml30ml以上和小脑出血量在10ml10ml以上者。7Chapter.2
5、病例引入过渡页 TRANSITION PAGE 9 Chp5 导入程序患者基本信息1年龄：年龄：72岁岁 性别：男性别：男既往史：既往有胆囊炎7年，未予治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史、手术及输血史。长期吸烟、饮酒史。长期吸烟酗酒长期吸烟酗酒过敏史：无过敏史：无基本信息10 Chp5 导入程序患者基本信息2 简要病史：患者5天前突发头晕，有左侧肢体麻木，伴有呕吐胃内容物2次，无头痛，遂至当地医院查CT提示：脑干区血肿，予对症治疗后，较前好转。现为求进一步诊治，至我院急诊，2014-12-1拟 “脑干出血”收住我科。主诉：突发头晕伴左侧肢体麻木主
6、诉：突发头晕伴左侧肢体麻木5天。天。诊断：右侧脑桥出血诊断：右侧脑桥出血11 Chp5 导入程序入院时体格检查3 入院时体格检查：T：36.8 P：68次/分 BP：166/85mmHg R：18次/分 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、 眼球各方向自如，无复视，额纹对称存在，左侧闭目力稍差， 双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中。 颈软，左侧面部及左上肢痛觉减弱，余肢体深浅感觉存在。 四肢肌张力正常，四肢肌力5级，腱反射两侧对称存在，双侧病理征未引出。 双侧指鼻试验（-）双侧跟膝胫（-）。 桶状胸，两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音；心率68/分，律齐， 未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾肋下未
7、及。 12 Chp5 导入程序入院辅助检查4 2014-11-27 头颅CT（文成县人民医院）：脑干区血肿，两侧脑室前角旁缺血性改变2014-11-30 CT: 桥脑出血灶。2014-12-03 B超：慢性胆囊炎、胆囊结石、两肾囊肿。2014-12-05心超：左室舒张功能轻度减退。13 Chp5 导入程序患者药物治疗情况51.2014-12-012.2014-12-03今加苏肽生针营养神经，脑复康保护神经、降压、护胃、补液等支持治疗予营养神经、补液等支持治疗硝苯地平控释片(拜新同拜新同) Sig:30mg po qd早 埃索美拉唑镁片(耐信耐信) Sig:20mg po qd 0.9%氯化钠针
8、500ml软包 500ml氯化钾针 10ml吡拉西坦针(脑复康脑复康) 8gSig:aa1 ivgtt qd 鼠神经生长因子针苏肽生苏肽生 30ug0.9%氯化钠针(玻璃/10ml 2mlSig:im qd 14 Chp5 导入程序患者疾病护理进展61.2014-12-01入院当天神志清，精神可。患者诉头晕，左侧颜面部及左上肢麻木。医嘱予内护I级，心电监护，吸氧2.2014-12-02患者诉头晕，左侧颜面部及左上肢仍有麻木感。患者生命体征平稳，停心电监护，改II级护理。氧饱和度波动于94%96%，继续吸氧支持。3.2014-12-08患者诉无头晕头痛，左侧颜面部及左上肢麻木感降低。一般情况可，
9、氧饱和度监测正常，停氧气吸入。Chapter.3戈登形态过渡页 TRANSITION PAGE 16 Chp1 知识概述戈登形态 1.健康感知-健康管理型态:患者有较长吸烟史、饮酒史，无家族遗传病史，胆囊炎7年 2.营养-代谢型态：患者平日食欲较好，一日三餐进食米饭为主，营养状况良好。 3.排泄型态:患者平时大小便正常，入院后排泄形态未改变。 4.活动-运动型态:患者平时精神可，生活自理。现为神志清，但予卧床休息护理 5.睡眠-休息型态:睡眠一般。17 Chp1 知识概述6.认识-感知型态:患者自我感觉欠佳，尚能配合各项治疗。7.角色-关系型态：患者家庭关系和睦,和子女关系密切，与病友关系一般
10、。 8.性-生殖形态:30岁结婚，育有一子三女，体健。9.自我感知-自我概念型态:患者担心疾病的愈后和发展10.应对应激形态：能认识并面对疾病，但缺乏相应知识。11.价值-信仰型态：无宗教信仰。Chapter.4查体过渡页 TRANSITION PAGE 19 Chp6 心理辅导师查体结果T , P 次/分，R 次/分，BP / mmHg查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 眼球各方向自如，无复视，额纹对称存在，左侧闭目力稍差，左侧颜面部及左上肢麻木 双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中。 肺部未闻及干湿罗音，心脏无杂音。 四肢肌张力正常，四肢肌力5级。 神经系统无异常。 Chapter
11、.6护理诊断21 Chp6 心理辅导师护理诊断 1.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（12-1） 2.有受伤的危险 ：与左侧肢体痛觉减弱、头晕、跌倒评分7分有关（12-1） 3. 焦虑：与患病不了解病情，担心预后有关（12-1） 4.知识缺乏：与缺乏疾病有关知识（12-1） 5.舒适度改变：与头晕，环境改变有关 （12-1）Chapter.6护理措施过渡页 TRANSITION PAGE 23 Chp2 实施原则【相关因素】与颅内压增高有关【预期目标】维持脑组织正常灌注【护理措施】1.密切观察生命体征，神志、瞳孔、肢体肌力等2.抬高床头15-30度，减少脑血流灌注3.持续给氧，改善脑缺氧，收缩
12、脑血管，降低血流量4.维持正常体温和预防感染5.适当限制液体，必要时遵医嘱使用甘露醇。【效果评价】2014-12-8 患者住院后无头痛头晕、恶心、呕吐等颅高压症状，遵医嘱继续治疗1脑组织灌注异常护理措施护理措施24 Chp2 实施原则【相关因素】与左侧肢体痛觉减弱、头晕有关，跌倒评分7分【预期目标】降低患者受伤的可能【护理措施】1.放置床头跌倒坠床的警示标志，分发跌倒坠床教育处方。2.告诉患者家属24h不间断陪护。3.患者睡眠或卧床休息时扶起两侧床栏，禁忌跨越。床和轮椅的轮子要固定。4.避免在患侧输液，避免使用热水袋5.叮嘱患者应注意缓慢更换体位【效果评价】2014-12-8 患者住院期间无受
13、伤2有受伤的危险护理措施护理措施25 Chp2 实施原则【相关因素】与患病不了解病情，担心预后有关【预期目标】病人情绪平稳，心理状态平稳，能配合各项检查和治疗【护理措施】1.评估患者精神状况、情绪及心理状况2.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理3.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励4.主动告之其疾病的相关治疗，治疗方法和目的及重要性5.指导病人使用放松技术如深呼吸等6.尽可能给患者提供安静舒适的环境【效果评价】2014-12-5患者焦虑有所减轻，积极配合各项治疗。3焦虑 护理措施护理措施26 Chp2 实施原则【相关因素】与缺乏疾病有关知识【预期目标】病人能了解脑出血相
14、关的知识以及胆囊炎的相关知识，正确认识疾病【护理措施】1. 评估病人及家属对疾病了解程度2. 加强护患之间的沟通，向病人讲解疾病知识和可能出现的症状，治疗方案和疾病的转归3. 定期对患者进行疾病知识的教育。4. 做好健康宣教，包括休息、饮食、药物等方面。【效果评价】2014-12-5患者对疾病有一定了解，积极主动了解病情，配合治疗。4知识缺乏护理措施护理措施27 Chp2 实施原则【相关因素】与头晕。环境改变有关【预期目标】提高患者舒适度【护理措施】1. 热情迎接患者，主动介绍主管医生，护士，病区环境及医院制度。建立良好的护患关系2. 保证充足的休息，减少影响睡眠的因素3. 有计划的安排诊疗活
15、动4. 加强护患之间的沟通，向病人大致讲解头晕症状5. 尊重病人休息习惯与方式【效果评价】2014-12-4患者无头晕不适，能适应病房环境。5舒适度改变护理措施护理措施Chapter.7健康教育过渡页 TRANSITION PAGE 29 Chp3 服务内容疾病预防指导疾病预防指导向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性;避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素;教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时来院就诊。30 Chp3 服务内容合理饮食合理饮食 饮食宜清淡，摄取饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒生活方式，戒除烟酒;问题三饮食指导31 Chp3 服务内容坚持体育锻炼，如慢跑，散步，登山，舞蹈等。锻炼次数和锻炼量应保持每周34次，每次30分钟。问题二运动指导32
