1、糖尿病与脑卒中糖尿病与脑卒中太和县人民医院太和县人民医院张丽群张丽群前言前言 目前，以公认高血压是脑卒中的最重要危险因素，而高血压又是糖尿病的合并症之一（20%-60%），糖尿病合并高血压更会加重动脉粥样硬化和脑卒中。 因此，糖尿病患者的脑卒中危险性增加。脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可控制：年龄、性别、种族、遗传可控制：高血压、糖尿病、心脏病尤其是房 颤、高脂血症、吸烟、不良生活习惯、不良饮食习惯中国脑卒中现状中国脑卒中现状第一/第二大死因每年新发生脑卒中患者约1500000人每年死于脑卒中患者约1000000人脑卒中为成人致残的主要原因脑卒中是出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失约1
2、00亿人民币 糖尿病脑血管病变易发因素有： 1 动脉粥样硬化 2 糖尿病性心脏病，易形成血栓及心律失常 3 高血压 4 高胰岛素血症 5 高凝状态 6 血脂异常 糖尿病患者脑卒中危害增加糖尿病患者脑卒中危害增加血糖控制对脑卒中的益处血糖控制对脑卒中的益处血糖控制措施及目标血糖控制措施及目标28.316.210.446.567.043102807348200740.532.718.780.399.420252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006
3、糖尿病：日益严重的全球危机糖尿病IFG 单纯性空腹血糖受损IFG+IGT空腹血糖空腹血糖 FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1IGT单纯性糖耐量受损 6.1血糖正常高血糖的诊断标准5.6血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病约60急性卒中患者合并高血糖急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查N=238Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 77慢性卒中患者合并高血糖美国慢性卒中血糖异常流行病学研究77N216Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22
4、:368371.卒中合并糖尿病卒中情况更为严重NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238） NIHSS评分120简化简化OGTT试验：方便易行试验：方便易行3060180分钟分钟1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化即仅检测空腹和负荷后2小时血糖 中国卒中患者应常规检测OGTT卒中患者需要进行OGTTIvey FM, et al.
5、 Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.DMIGTDMIFG空腹血糖正常患者人数卒中患者只检测卒中患者只检测FPG而不进行而不进行OGTT，将漏诊一半以上高血糖将漏诊一半以上高血糖糖尿病患者脑卒中危害增加糖尿病患者脑卒中危害增加血糖控制对脑卒中的益处血糖控制对脑卒中的益处血糖控制措施及目标血糖控制措施及目标糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA 2005, 13 June, San Diego.控糖达标带来心脑血管收益控糖达标带来心脑血管收益终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）
6、0.018糖尿病患者脑卒中危害增加糖尿病患者脑卒中危害增加血糖控制对脑卒中的益处血糖控制对脑卒中的益处血糖控制措施及目标血糖控制措施及目标检测指标检测指标目标值目标值血糖* （mmol/L） 空 腹3.97.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8体重指数（kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/24小时）主动有氧活动（分钟/周）150中华医学会糖尿病学分
7、会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 糖尿病前期糖尿病前期 血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点 一级预防一级预防防止高危人群发病 糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期）糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期） 二级预防二级预防防止并发症 糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍 三级预防三级预防减少致残、致死率 糖尿病致残和早亡糖尿病致残和早亡终末阶段终末阶段如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段糖尿病的治疗糖尿病的治疗五驾马车五驾马车运动饮食药物监测教育 驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制，驾驭好
8、这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并发症的发生避免急性或慢性并发症的发生 。 合理选择降糖药包含三方面的内容合理选择降糖药包含三方面的内容有效降低血糖有效降低血糖安全性安全性不造成低血糖不造成低血糖有心脑血管收益有心脑血管收益合理选择降糖药糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖药口服降糖药口服降糖口服降糖药药按机制按机制分类分类具体药物（通用名及商品名）具体药物（通用名及商品名）磺脲类（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒、灭特尼 迪沙 瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）格列波脲 第3代：格列美脲（亚
9、莫利）双胍类苯乙双胍、二甲双胍（格华止）-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂 罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐时血糖调节剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈二肽基肽酶二肽基肽酶抑制剂抑制剂 （DPP抑制剂）抑制剂）西格列汀西格列汀GLP-1受体激动剂受体激动剂艾塞那肽（非口服）艾塞那肽（非口服）各类降糖药物的特点各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：T2DM主要用药主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素 。主要特点：适用于细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均
10、有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%- 10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：减少G来源，增加G去路。主要特点：与胰岛细胞功能无关； 单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险 同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡 不增加体重，改善血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。各类降糖药物的特点各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应-糖苷酶抑制剂 主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：与胰岛细胞功能无关 降餐后血糖 ，不增加体重 不吸收，无全身
11、副作用 主要不良反应：胃肠道反应胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心衰风险增加。餐时血糖调节剂主要机制：促进胰岛细胞分泌胰岛素 （类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h) 餐前即刻服。主要不良反应： 低血糖（16%），体重增加。糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素按作用时间按作用时间分类分类具体药物具体药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素
12、（优泌乐） 短效胰岛素 （可溶性人胰岛素）诺和灵R 、 优泌林R 、 甘舒霖R、重和林R 中效胰岛素 （低精蛋白锌胰岛素）诺和灵NPH、优泌林NPH、 甘舒霖NPH、重和林NPH 长效胰岛素 (鱼精蛋白锌悬浊液) 预混胰岛素诺和灵30R、50R 优泌林30R、50R 甘舒霖30R、50R 重和林30R、50R 长效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素） 来得时 （甘精胰岛素） 正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 34 45 56 67 78 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.
13、M.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖(mmol(mmol/L)/L)时时 间间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的保持不变；全天约占总量的50% 50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1 1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现
14、胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的每餐剂量占全天总量的10%10% 20%20%符合生理的胰岛素治疗方案符合生理的胰岛素治疗方案 胰岛素胰岛素的的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素基础加餐时胰岛素01020304050024681012141618202224胰岛素水平胰岛素水平(mU(mU/L)/L)时间时间(h)(h)餐时餐时餐时餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY:
15、Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.胰岛素的选择胰岛素的选择 基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖）基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳要求：长效、平稳 餐时胰岛素（主要用于控制餐后血糖）餐时胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短要求：起效快，持续时间短 同时控制基础和餐后同时控制基础和餐后 预混胰
16、岛素（预混胰岛素（30R,50R） NPH控制基础胰岛素，控制基础胰岛素，R控制餐后。控制餐后。2型糖尿病治疗路径 生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。 一线治疗：一线治疗：二甲双胍是二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。忌症，应一致保留在治疗方案中。 二线治疗：二线治疗：如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。 三线治疗：三线治疗：如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则如两种口服药联合治疗血糖仍不达
17、标，则可加用基础胰岛素或每日可加用基础胰岛素或每日1次次2次预混胰岛素治疗，次预混胰岛素治疗，或采用或采用3种口服药联合治疗。种口服药联合治疗。 四线治疗：四线治疗：如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似次预混胰岛素类似物治疗物治疗低血糖低血糖血糖控制最重要的限制因素血糖控制最重要的限制因素 什么是低血糖什么是低血糖血糖3.9mmol/L血糖2.8mmol/L非糖尿病患者：（血糖调节机制完整）糖尿病患者：（血糖调节机制缺陷）低血糖的危害低血糖的危害 低血糖最严重的不良反应低血糖最严重的不
18、良反应脑细胞的损害脑细胞的损害 葡萄糖是脑组织的唯一供能物质；葡萄糖是脑组织的唯一供能物质； 贮量有限，仅够维持贮量有限，仅够维持510分钟的脑细胞供能；分钟的脑细胞供能； 低血糖昏迷持续低血糖昏迷持续6小时小时以上，脑细胞将受到严重的损以上，脑细胞将受到严重的损伤，可导致伤，可导致痴呆或者死亡痴呆或者死亡； 一旦发生，具有不可逆性一旦发生，具有不可逆性。低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算低血糖的症状低血糖的症状 轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。缓解。 中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，
19、有时可发生手抖、头心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 低血糖的处理 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料心馒头等，量不宜多，饮料5
20、0-100ml50-100ml，糖果，糖果2-32-3个，饼个，饼干干2-32-3块，点心块，点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。低血糖时两。低血糖时不宜不宜喝喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食蛋白质、脂肪为主的食品。品。 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。体。 合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。低血糖的预防低血糖的预防 按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；次用胰
21、岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖；随身携带糖果以备急用。常测血糖；随身携带糖果以备急用。 随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）如果昏倒请给我喂糖） 糖尿病患者血糖控制应坚持糖尿病患者血糖控制应坚持个体个体化原则化原则如危重患者血糖控制标准：如危重患者血糖控制标准：7.810mmol/L小结小结 糖尿病脑卒中病死率为非糖尿病人的4倍。及早发现，并有效控制糖尿病。 有效降低血压，戒烟，戒酒，减肥，低盐低脂饮食，适当运动。 选用保护血管，溶解血栓的药物，如阿斯匹林，潘生丁，芦丁，丹参，川穹嗪等。 改善脑细胞功能的药物，如喜德镇，爱维治，脑活素，康络素等。 一旦发生脑血管意外，立即送医院急症处理。 谢谢 谢！谢！
