1、概 述 结核性脑膜炎结核性脑膜炎, ,简称结脑简称结脑 小儿结核病中最严重的类型，常在原发感染小儿结核病中最严重的类型，常在原发感染1 1年内发生，年内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核3-63-6月内。多见于月内。多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占6060 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 病 因 全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。 通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网通过脑实质或脑膜病灶
2、破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。膜下腔及脑脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 病 理 脑膜病变脑膜病变 脑实质损伤脑实质损伤 脑血管病变脑血管病变 颅神经损伤颅神经损伤 脑积水和脑室管膜脑积水和脑室管膜炎炎 脊髓病变脊髓病变临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期( (前驱期前驱期) )典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 早早 期期( (前驱期前驱期)-)-约约l l2 2周周1 1 主要症状为性格改变，如少言、懒动、主要症状为性格改变，如少言、懒
3、动、 易倦、易倦、烦躁、易怒等；烦躁、易怒等；2 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘( (婴婴儿可为腹泻儿可为腹泻) )等；等；3 3 年长儿可自诉头痛；年长儿可自诉头痛；4 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡或发育迟婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡或发育迟滞等。滞等。中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） - -约约l l2 2周周 颅内压增高颅内压增高 颅神经受累颅神经受累 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑实质受累脑实质受累 脊髓受累脊髓受累中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） - -约约l l2 2周周1 1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、高颅压症状
4、，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；隆、颅缝裂开；2 2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外动眼神经和外展神经瘫痪；展神经瘫痪；3 3 脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。或语言障碍。 脑膜刺激征脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig、Brudzinski征。 颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的
5、限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。 Kernig征又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为Kernig征阳性。 Brudzinski征患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期） - -约约l l3 3周周昏迷昏迷水、盐代谢紊乱水、盐代谢紊乱惊厥频繁惊厥频繁脑疝脑疝 死亡。死亡。不典型结
6、脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；主诉；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍；精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。诊 断 病史病史 临床表现临床表现 脑脊液检查脑脊液检查 其他检查其他检查 影像学检查影像学检查病史 结核接触史：对小婴儿诊断尤为结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要重要 卡介苗接种史卡介苗接种史 ：
7、绝大多数未接种：绝大多数未接种 既往结核病史：既往结核病史：1 1年内发现结核病年内发现结核病未经治疗未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病近期急性传染病史：常为结核病恶化恶化 的诱因的诱因小朋友应该什么时候接种卡介苗呢？小博士解答：出生乙肝卡介苗，二月脊髓灰正好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑临临 床床 表表 现现结核中毒症状结核中毒症状结核早、中、晚期临床表现：性格改变、结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固顽固性便性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏昏迷等。迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。眼底检查发现有脉络膜粟粒结
8、节对诊断有帮助。脑脊液检查 压力：增高；压力：增高； 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色；时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜：脑脊液静置蜘蛛网状膜：脑脊液静置12122424小时后可形成蜘小时后可形成蜘 蛛网状膜；蛛网状膜； 白细胞：多为白细胞：多为505010106 6/L/L50050010106 6/L/L，脑膜新病，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000100010106 6； 分类：单核多核，早期可多核单核；分类：单核多核，早期可多核单核； 糖和氯化物：均降低糖和氯化物：均降低( (典型改变典
9、型改变) )； 蛋白：增高；蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 ：PPD-IgM PPD-IgM 和和PPD-IgGPPD-IgG升高升高 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA)活性测定：早期诊断方法活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)(PCR)：灵敏度和特异性高：灵敏度和特异性高影像学检查X X线检查：线检查：8
10、5%85%有肺结核表现，有肺结核表现，其中其中90%90%为活动性病变，粟粒型为活动性病变，粟粒型肺结核占肺结核占48%48%。CTCT扫描：脑梗塞、脑积水、结扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等核瘤、钙化灶等磁共振磁共振(MRI)(MRI)：基本同：基本同CTCT改变改变神经系统感染性疾病脑脊液改变并发症及后遗症 最常见的并发症：最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； 严重后遗症：严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；崩症等； 晚期结脑发生后遗症者约占
11、晚期结脑发生后遗症者约占2/32/3，而早期结脑后遗症甚少。，而早期结脑后遗症甚少。一般一般及对症治疗及对症治疗 卧床休息卧床休息, ,细心护理细心护理 保证足够热量保证足够热量 经常变换体位经常变换体位 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 抗惊厥治疗抗惊厥治疗 治治 疗疗纠正水、电解质紊乱 稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，控制入量，3%3%氯化钠静滴。氯化钠静滴。 脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌酮分泌，
12、或促尿钠排泄激素，或促尿钠排泄激素 ，尿钠排出，尿钠排出 。治疗：补液用。治疗：补液用2 2：1 1等张含钠液，酌情用等张含钠液，酌情用3%3%氯化钠。氯化钠。 低钾血症：低钾血症：0.2%0.2%氯化钾静滴或口服补钾。氯化钾静滴或口服补钾。抗结核治疗抗结核治疗原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物核杀菌药物, ,分阶段治疗。分阶段治疗。 强化治疗阶段：强化治疗阶段： 联合使用联合使用INHINH、RFPRFP、PZAPZA及及S MS M，疗程，疗程 3 34 4个月。个月。 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 用用INHINH，RFPRFP或或EMBEM
13、B，疗程，疗程 9 91212个月。个月。高颅压治疗高颅压治疗 1 脱水剂脱水剂 20%甘露醇甘露醇 2 利尿剂利尿剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药腰穿及鞘内注药 5 分流手术分流手术 腰穿减压及鞘内注药 指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量脑脊液蛋白量3.0g/L3.0g/L以上。以上。 方法：腰穿放液，注药（方法：腰穿放液，注药（INHINH及地塞米松）及地塞米松） 每日每日1 1次次隔日隔日1 1次次1 1周周2 2
14、次次 1 1周周1 1次次. . 疗程：疗程：2424周周糖皮质激素糖皮质激素作用作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压；能抑制炎症渗出从而降低颅内压； 减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状； 有利于脑脊液循环；有利于脑脊液循环； 减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，用法：强的松，1 12mg/kg2mg/kgd(45mg/d)d(45mg/d)， 1 1个月后逐渐减量，疗程个月后逐渐减量，疗程8 81212周。周。护理评估( (一一) )临床症状评估及观察临床症状评估及观察 1 1注意询问结核接触史、患者的生活环境和疫苗接种史。注意
15、询问结核接触史、患者的生活环境和疫苗接种史。 2 2早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗等，早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗等，可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。 3 3中期脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强中期脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅压增高时，可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳直等。当颅压增高时，可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍等；还可出现单瘫、偏瘫、癫痫、四肢及手足头水肿、意识障碍等；还可出现单瘫、偏瘫、癫痫、四肢及手足徐动、震颤等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双
16、下肢肌力徐动、震颤等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱尿潴留，尿失禁，粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。弱尿潴留，尿失禁，粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。 4 4晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快问有不规则、血压升高、意识障碍加深进等大、呼吸加深、加快问有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。入昏迷。护理评估( (二二) )辅助检查评估辅助检查评估 1 1实验室检查脑脊液检查：颅压升高在实验室检查脑脊液检查：颅压升高在180-180-200mmH200mmH2 2O O以上，脑脊液呈毛玻璃状，
17、细胞数在以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(100(1001000)X1061000)X106L L。脑脊液生化，典型者糖和氯化物同时降。脑脊液生化，典型者糖和氯化物同时降低，蛋白升高低，蛋白升高( (糖糖21971974mmoi4mmoiL L，蛋白蛋白450mg450mgL)L)。 2 2影像学检查影像学检查CTCT和和MRIMRI能显示结脑病变的部位、范围能显示结脑病变的部位、范围和某些性质。有助于判断结脑的病型、病期、病变程度和某些性质。有助于判断结脑的病型、病期、病变程度及有无并发症，还可选择治疗方法，评价治疗效果并推及有无并发症，还可选择治疗方法，评价治疗效果并推测预后。测预后。 正
18、常颅内压：正常颅内压： 成人成人0.7-2.0Kpa(70-2000.7-2.0Kpa(70-200毫米水柱）；儿童毫米水柱）；儿童0.5- 0.5- 1.0Kpa(50-100 1.0Kpa(50-100毫米水柱）毫米水柱）护理评估( (三三) )其他评估其他评估 1 1既往的生活习惯如饮食、休息情况，既往的生活习惯如饮食、休息情况，嗜好，如吸烟、饮酒等，家族史，有无结嗜好，如吸烟、饮酒等，家族史，有无结核病接触史，既往是否患有结核病等。核病接触史，既往是否患有结核病等。 2 2家庭成员及经济情况家庭成员是否家庭成员及经济情况家庭成员是否和睦、关心患者，以及经济承受能力。和睦、关心患者，以及
19、经济承受能力。护理问题1 1疼痛：头痛疼痛：头痛2 2潜在并发症：颅内高压脑疝。潜在并发症：颅内高压脑疝。3 3皮肤完整性受损的危险。皮肤完整性受损的危险。4 4执行治疗方案无效。执行治疗方案无效。5 5有窒息的危险。有窒息的危险。6 6知识缺乏。知识缺乏。7 7自理能力缺陷。自理能力缺陷。护理措施( (一一) )一般护理一般护理 1 1卧床休息保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝卧床休息保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定。勿过于激动。减少探视，将操作集对保持患者情绪稳定。勿过于激动。减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者。中，避免经常打扰患者。 2 2饮食护理保证每日的入
20、量，维持足够营养，给高热饮食护理保证每日的入量，维持足够营养，给高热量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善及进食情况。及进食情况。 3 3做好皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给做好皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，防止压疮。予受压皮肤按摩，防止压疮。 4 4做好生活护理满足患者的日常生活需要。做好生活护理满足患者的日常生活需要。 5 5做好恢复期患者护理加强肢体康复锻炼。做好恢复期患者护理加强肢体康复锻炼。
21、护理措施( (二二) )症状护理症状护理 1 1严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头痛、呕吐，肢体活动和癫痫发作等症状的观察。痛、呕吐，肢体活动和癫痫发作等症状的观察。 2 2头痛护理观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时头痛护理观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因，让患者心情放间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因，让患者心情放松，减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流，特别是疼痛松，减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流，特别是疼痛时应做好患者安抚工作，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，以转移时应做
22、好患者安抚工作，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，以转移患者注意力，减轻疼痛。患者注意力，减轻疼痛。 3 3避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。 4 4注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录出入量。出入量。 5 5及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痫药物。及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痫药物。 6 6必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。护理措施( (三三) )用药护理用药护理1 1遵
23、医嘱使用降颅压药及止痛剂，井注意遵医嘱使用降颅压药及止痛剂，井注意观察药物疗效。观察药物疗效。2 2根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱给予退热剂。给予退热剂。3 3保持排便通畅，便秘时可使用轻泻剂，保持排便通畅，便秘时可使用轻泻剂，禁止高压灌肠。禁止高压灌肠。护理措施( (四四) )心理护理心理护理 1 1护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。 2 2耐心做好安慰解释工作，增强患者战胜疾病的信心，耐心做好安慰解释工作，增强患
24、者战胜疾病的信心，密切配合治疗。密切配合治疗。 3 3患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。要做疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。要做好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核性脑膜炎是可以好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。神和经济上的支持。健康教育 1
25、1宣传结核病的知识，向患者及家属解宣传结核病的知识，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法、释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法、药物的剂量和副作用，详细说明坚持规律用药物的剂量和副作用，详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性，以取得患者及家属药、全程用药的重要性，以取得患者及家属的主动配合。的主动配合。 2 2指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。 3 3指导患者合理安排生活，保证充足的指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。睡眠和休息时间。 随访观察随访观察 随访时间：随访时间：停药后随访观察至少停药后随访观察至少 35年。年。治愈标准
26、：治愈标准：临床症状消失，脑脊临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可年无复发者，方可 认为治愈。认为治愈。预后相关因素治疗早晚治疗早晚年龄年龄病期和病型病期和病型预后？预后？结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性治疗方法治疗方法快乐生活每一天快乐生活每一天 感谢大家聆听感谢大家聆听后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
