1、肝性脑病肝性脑病 杨阳杨阳 杨阳杨阳目录TIPS概念概念病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断要点诊断要点治疗治疗护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育一、病因和发病机制一、病因和发病机制各种肝硬化各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期. .病因
2、病因一、病因和发病机制一、病因和发病机制1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.高蛋白饮食高蛋白饮食3.3.大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水4.4.催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻醉药5.5.便秘便秘6.6.感染感染7.7.其他其他 尿毒症、外科手术和低血糖等因素。尿毒症、外科手术和低血糖等因素。诱因诱因一、病因和发病机制一、病因和发病机制发病机制发病机制 一、氨中毒学说 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 四、假神经递质学说 五、氨基酸代谢不平衡学说 六、色氨酸 七、锰的毒性 临床表现临床表现肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、
3、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷 临床表现临床表现一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图
4、改变，将一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为肝性脑病由轻到重分为4 4期。期。一期（前驱期）一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性病理反射多阴性 脑电图多正常脑电图多正常 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现定向力和理解力减退定向力和理解力减退 睡眠障碍睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变脑电图有特征性改变 三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡和精神错乱
5、昏睡和精神错乱四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒 肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期 主要表现主要表现 肝震颤肝震颤 肌张力肌张力 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变轻度性格改变 + + + + 多正常多正常 行为失常行为失常 二期二期 意识错乱睡眠意识错乱睡眠 错乱行为失常错乱行为失常 + + + + 特征性特征性三期三期 昏睡精神错乱昏睡精神错乱 + + + + 异常异常四期四期 昏迷昏迷 - - 降低降低 明显异常明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病
6、病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。 轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。实验室检查实验室检查辅助检查：辅助检查：1、血氨血氨正常人空腹静脉血氨为4070g/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。2、脑电图检查脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改
7、变为节律变慢，主要出现普遍性每秒47次的波，有的也出现每秒13次的波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。3、肝功能肝功能4、智能测验智能测验5、影像学检查影像学检查诊断要点诊断要点肝性脑病的主要诊断依据为：1、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；2、精神紊乱、昏睡或昏迷；3、肝性脑病的诱因；4、明显肝功能损害或血氨增高；5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。治疗要点治疗要点 尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质
8、至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。以植物蛋白最好。 灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选 抑制肠道细菌生长 新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明 1、减少肠内毒物的、减少肠内毒物的生成和吸收生成和吸收修饰肠道菌群，促修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶长，抑制产尿素酶的细菌的生长的细菌的生长导泻导泻降低结肠腔内降低结肠腔内 pH, 促促进进NH3 转化为不能吸转化为不能吸收的收的 NH4治疗要点治疗要点 尚无特效疗法，
9、常采用综合治疗措施。尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。降氨药物谷氨酸钾：（每支谷氨酸钾：（每支6.36.3g/20ml g/20ml 含钾含钾3434mmolmmolL L）谷氨酸钠：（每支谷氨酸钠：（每支5.755.75g/20ml g/20ml 含钠含钠3434mmolmmolL L）精氨酸：促进尿素合成，适用于精氨酸：促进尿素合成，适用于PHPH偏碱者。偏碱者。GABA/BZ GABA/BZ 复合体拮抗剂复合体拮抗剂 荷包牡丹碱（荷包牡丹碱（bicucullinebicuculline）GABAGABA受体的拮抗剂受体的拮抗剂 氟马西尼（氟马西尼（flumazerlilflumazerl
10、il）弱安定类受体拮抗剂。弱安定类受体拮抗剂。减少或拮抗假神经递质 纠正氨基酸代谢的不平衡纠正氨基酸代谢的不平衡 抑制大脑中假神经递质的形成。抑制大脑中假神经递质的形成。人工肝 是指借助体外机械、化学或生物性装置是指借助体外机械、化学或生物性装置, ,暂时替代或部分替代肝脏功能暂时替代或部分替代肝脏功能, ,从而协助治疗从而协助治疗肝功能肝功能不全不全, ,肝功能肝功能衰竭或相关衰竭或相关疾病疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主, ,故又称人工肝支持系统故又称人工肝支持系统(ALSS)(ALSS)。 2、促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的
11、代谢清除治疗要点治疗要点 尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。纠正水、电解质、酸碱失衡 每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能 可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。防止脑水肿 静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。3、对症治疗、对症治疗治疗要点治疗要点 尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。减少门体分流肝移植肝细胞移植4、其他治疗、其他治疗护理诊断护
12、理诊断意识障碍意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。代谢和神经传导有关。护理措施护理措施严密观察病情变化：加强临床护理，提供情感支持：密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾功能、电解质，如有异常应及时协助医生进行处理。尽量安排专人护理，训练病人的定向力，利用媒体提供环境刺激。对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外
13、。在病人清醒时向其讲解意识模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。护理措施护理措施去除和避免诱因：饮食护理：1、避免应用镇静药和催眠药2、避免快速利尿和大量放腹水3、防止感染4、防止大量输液5、防止大便通畅，防止便秘6、积极预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应避免发生低血糖昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/35d。以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。不宜用不宜用Vit B6Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。响多巴进入脑组织
14、，减少中枢神经的正常传递递质。护理措施护理措施用药护理：昏迷病人的护理：1、新霉素可引起听力或肾损害，故不应超过1月，并注意监测。2、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠适应注意监测血钾、血钠的浓度。谷氨酸钾为碱性，使用前应注射3-5g维生素C，碱血者不宜使用。3、应用精氨酸不以速度太快，否则以引起流涎、呕吐、面色潮红等反应。因其为酸性，应避免与碱性药物配合使用。4、乳果糖可致产气，应从小剂量开始。5、大量输注葡萄糖，避免低钾血症、心力衰竭和脑水肿。6、积极预防和控制上消化道出血7、禁食或限食者应避免发生低血糖1 1、仰卧位：头偏向一侧、仰卧位：头偏向一侧2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、做好口
15、腔护理、做好口腔护理 4 4、注意防压疮、注意防压疮5 5、尿潴留：留置导尿、尿潴留：留置导尿6 6、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩护理诊断护理诊断照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。护理措施护理措施评估照顾者角色和应对能力提供社会支持协助照顾者制定照顾计划健康教育健康教育向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药
16、教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒避免各种感染，戒烟酒等。等。使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的的自我保健自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。心。指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。指导病人指导病人严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。诊。
