1、肝性脑病诊疗新进展肝性脑病诊疗新进展 Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 概述概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），是由严重的肝脏功能失调或肝脏功能失调或障碍障碍引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。 诊断新进展诊断新进展 一 关于命名 二 关于轻微型肝性脑病三 关于HE的分期方法第第1111届世界胃肠会议工作组推荐的届世
2、界胃肠会议工作组推荐的HEHE命名命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute) B(Bypass) 无固有肝病与门体旁路相关的脑病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis) HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis)发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HE轻微型HE 轻微型轻微型HEHE 取代亚临床肝性脑病的必要性取代亚临床肝性脑病的必要性 亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床HE概念比较模糊。 轻微型肝性脑病诊断有语义(semantic)和事实(
3、factual)两方面问题。在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在事实水平，首先，mHE是个不同的疾病，既不是发作性HE也不是持续性HE，而具有独立的发病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况，具有定性和定量特征。 mHE要用检测证实，其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑。 治疗新进展治疗新进展治疗的目的 非药物治疗 药物治疗 HEHE的治疗试验评价方案的治疗试验评价方案治疗的目的治疗的目的 1.提供支持性的护理；2.辨别并消除诱因；3.减少来自肠道的含氮负荷；4.评估长期治疗的需要。出院时，要考虑三个因素：是否控制了潜在的诱因。HE复发的可能性有多大。是
4、否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。 非药物治疗 饮食管理饮食管理避免长期禁蛋白饮食.神志清楚后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220mg b.i.d po.操控内脏循环操控内脏循环 脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关。对所有药物治疗均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。 药物治疗 清洁肠道，降低肠腔内清洁肠道，降低肠腔内PHPH值值 乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张45ml/h po直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以调节到每日
5、排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。关于酸性液灌肠问题 现认为a. 应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。 抑制肠道菌丛抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用药物，但近年来对利福平衍生物研究较多。如新近Williams等认为利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者。 促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道，认为该药
6、疗效与一氧化氮及聚胺有关。此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。.影响神经传导类药物影响神经传导类药物 氟马西尼氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。氟马西尼应用的剂量 1.0mg iv -15mg vd 。对睡眠障碍者禁用。 溴隐停溴隐停 现主张用于对其它治疗无反应者，30mg,bid,po 。 纳络酮纳络酮 Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关。纳络酮能改善HE症状。 补充支链氨基酸补充支链氨基酸 减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。 HEHE的治疗试验评价方案的治疗试验评价方案 第第1111届世界胃肠会议工作组推荐的届世界胃肠会议工作组推荐的HEHE治疗治疗 试验评价方案试验评价方案 研究组 治疗目标 推荐的治疗评价方案 发作性HE 临床改善 临床分级/EEG/诱发电位 持续性HE 临床改善 临床分级 mHE 参数改善 心理测试/MDF/P300 发作性HE恢复后 防止复发 临床状态，MDF(EEG) TIPS 防止HE症状出现 心理测试，MDF(EEG)、P300
