1、神经外科神经外科 李红艳李红艳 2015-3- 16护理查房 参加人员参加人员查房目的及形式查房目的及形式目的目的 1）掌握）掌握脑出血偏瘫脑出血偏瘫患者患者康复时机及安全护康复时机及安全护理。理。2) 掌握掌握脑出血偏瘫脑出血偏瘫患者患者良肢位的摆放。良肢位的摆放。3）掌握）掌握脑出血偏瘫脑出血偏瘫患者患者康复期康复期的的健康宣教。健康宣教。查房形式：护理教学查房查房形式：护理教学查房 查房目的及形式查房目的及形式一、概一、概 述述相关知识相关知识偏瘫偏瘫(hemiplegy)俗称半身不遂，多表现为一侧上下肢体，面肌、舌肌的瘫痪，是脑出血最常见的后遗症。偏瘫患者什么时候开始康复训练偏瘫患者什
2、么时候开始康复训练:最好在患者生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温）平稳，神经症状不再发展后48小时开始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者对痛和不适有反应，有一些交流能力。偏瘫患者急性期应做什么偏瘫患者急性期应做什么:急性期持续时间一般为24周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。主要是为了预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎、深静脉血栓及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过度到主动活动；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理；为恢复功能训练做准备。二、偏瘫的分类二、偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。1、轻瘫：表现为肌力减弱，肌力
3、在45 级，一般不影响日常生活。2、不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力24级。3、全瘫：肌力01 级，瘫痪肢体完全不能活动。三、中风偏瘫三、中风偏瘫 - 危险因素危险因素高血压：是引起中风的危险因素，80%的中风患者有高血压史。心脏病：冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化；风湿性心脏病易引起脑栓塞。糖尿病：约有10%30%的中风病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化。脑动脉硬化：是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。其它：颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。颈椎病随着年龄的增长，颈部肌肉
4、韧带劳损、退化，固定关节的力量和功能减弱，在低头或仰头时，颈部关节失稳，摆动和错位，必然会刺激在颈椎横突穿孔中穿行的椎动脉，使之痉挛，收缩或扭曲变形，造成脑部供血不足。 由于椎间盘的纤维附着在椎体边缘，错位还会使纤维环反复牵拉，刺激椎体边缘，而发生骨质增生，压迫椎动脉，引起椎动脉狭窄或痉挛，同样会造成脑供血不足。导致临床上出现头晕、恶心、耳鸣、视物模糊等症状。 颈椎病多发生于中老年人，而中老年人又多伴有脑动脉硬化，这样脑血流速度会变慢，易形成血栓，发生中风。 四、康复治疗护理措施四、康复治疗护理措施1、物理疗法：运动疗法、电疗、光疗、生物反馈疗法、气压疗法等。2、作业疗法3、言语治疗与吞咽治疗
5、、心理治疗4、传统康复疗法：针灸、按摩、中药5、矫形器、助行器、轮椅、假肢运动疗法运动疗法1、肢体被动运动2、体位变换3、上、下肢训练4、坐、立位训练5、步行训练气压疗法气压疗法矫形器矫形器偏瘫患者肢体的摆放偏瘫患者肢体的摆放对于脑卒中偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体摆放位置对预防、缓解痉挛、肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、骨盆后倾、髋关节外展、外旋以及早期诱发分离运动等均具有一定作用，是康复治疗中很重要的一个环节，具体操作方法请见图示，以免操作错误，对功能恢复造成不利影响。注意：注意：1. 图示为模拟右侧偏瘫患者（即右侧为患侧，左侧为健侧）。2.良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为避免
6、压疮、挛缩等并发症，应予定时体位变换（变换1次/12h）。3. 仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，因此应根据患者的情况，在医生指导下正确选择体位。仰卧位仰卧位要点：要点：1.床铺尽量平整；2. 头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；3. 患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90角或大于90；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；4. 患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上；头向健侧，患肩过高 下肢垫枕未成楔形手握毛巾卷，放在肚子上 足尖朝向外
7、侧健侧卧位（偏瘫肢体在上）健侧卧位（偏瘫肢体在上）要点：要点：1. 床铺尽量平整；2. 头固定于枕头上，避免向后扭转；3. 背后放一枕头，使身体放松；4. 躯干略前倾；5. 患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈90130角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空；6. 患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空；7. 健侧上肢：自然放置；8. 健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微屈；患侧卧位（偏瘫侧在下）患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：要点：1. 床铺尽量平整；2. 头部固定于枕头上；3. 躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松
8、；4. 患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈8090角，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上；5. 患侧下肢：髋部伸展，膝微屈；6. 健侧上肢：自然置于身上或枕头上7. 健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈坐位坐位要点：要点：1. 床铺尽量平，病人下背部垫放枕头；2. 躯干：伸直；3. 髋部：屈曲90，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧；4. 双膝下可垫一软垫，使膝微屈；5. 上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头常见错误常见错误P2P3P1 有呛咳、窒息有呛咳、窒息 的危险的危险与感觉缺失或减与感觉缺失或减退有关退有关有受伤的危险有受
9、伤的危险 与感觉减退和肢与感觉减退和肢体运动障碍有关体运动障碍有关躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑出血影响与脑出血影响大脑协调功能大脑协调功能有关有关P4 有废用综合症有废用综合症的危险的危险 与肢体运动障与肢体运动障碍有关碍有关讨论讨论想一想：想一想：1、肌力的分、肌力的分级级？ 2、偏瘫肢体、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效肿胀的原因及如何有效预防？预防？ 1、肌力的分级、肌力的分级？ 原因：原因：预防：预防： 2、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？、偏瘫肢体肿胀的原因及如何有效预防？规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施
10、记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：
11、不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。 进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。
12、 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床
13、思维。达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检
14、心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流
15、程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出
16、，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案
17、中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。 注
18、意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
